摘要目的：探讨益肾除瘀汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征及对血清TNF-α、IGF-１及CRP的影响。方法：随机将９５例诊断为多囊卵巢综合征的患者分为研究组（４８例）与对照组（４７例），研究组予以益肾除瘀汤联合克罗米芬治疗，对照组予以克罗米芬治疗。于治疗前与治疗３个月经周期后，采用酶联免疫吸附法测定TNF-α、CRP及IGF-１水平、采用化学发光法检测性激素水平，并比较两组临床疗效。结果：研究组治疗后临床总有效率为８７．５％，显著高于对照组的７０．２％，差异有统计学意义（P＜０．０５）。治疗后研究组TNF-α、CRP及IGF-１水平显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜０．０５）。研究组治疗后性激素水平改善情况均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜０．０５）。结论：益肾除瘀汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢征合症疗效显著，其具体作用机制可能与降低机体微炎症因子、抑制胰岛素样生长因子水平、改善女性生殖相关性腺的分泌功能、对血清性激素水平进行有效调整，进而为卵子成熟及排出提供物质基础相关。
主题词：多囊卵巢综合征／中西医结合疗法 益肾除瘀汤克罗米芬
多囊卵巢综合征（Polycysticovarysyndrome，PCOS）是临床上常见的一种以卵巢多囊样改变、持续无排卵及血清性激素中雄激素、黄体生成素、雌酮升高为主要特征的妇科内分泌疾病，且本病多在青春期发病，患者可出现月经失调、肥胖、黑棘皮甚至不孕等严重临床症状与并发症。本病病因复杂，相关研究发现本病的发生进展与基因片段异常、微炎症反应因子、胰岛素样生长因子及环境因素密切相关。本研究通过应用益肾除瘀汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征，观察该疗法的临床疗效及对TNF-α、CRP及IGF-１、血清性激素水平的影响。
资料与方法
１一般资料将我院于２０１５年８月至２０１７年８月收治的９５例多囊卵巢综合征患者作为观察病例，将入选患者通过Excel（version：Office２０１２）软件随机分组，其中研究组５０例，对照组５０例。疗程中研究组脱落２例，实际完成４８例；对照组脱落３例，实际完成４７例。研究组年龄１８～４１岁，平均（２７．４±３．６）岁；病程２～７年，平均（４．１±１．２）年；体质量指数（BMI）１９．２～２７．３kg／m２，平均（２３．７２±０．９８）kg／m２；闭经７例，月经稀发２９例，阴道不规则出血１２例。观察组年龄１９～４２岁，平均（２８．７±４．１）岁；病程１～６年，平均（３．５±１．４）年；体质量指数（BMI）１９．４～２６．８kg／m２，平均（２４．０６±１．０８）kg／m２；闭经６例，月经稀发３０例，阴道不规则出血１１例，两组年龄、病程体质量指数、闭经、月经稀发及阴道不规则出血人数比较差异无统计学意义（P＞０．０５），具有可比性。
诊断标准：依据２００３年欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学协会制定的关于PCOS的诊断标准制定：①排卵稀发或者不排卵；②血清性激素检查为高雄激素表现和（或）出现高雄激素血症；③卵巢出现多囊性改变：超声检查示患者双侧或一侧的卵巢内卵泡直径为２mm至９mm的数量超过１２个，和（或）卵巢体积超过１０ml。④三项中符合两项但排除库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生等可引起高雄激素表现的疾病。
纳入标准：双侧卵巢无黄体囊肿或卵巢肿瘤者；子宫形态正常；年龄大于１８岁者；无用药禁忌症；近３个月未服用激素类药物治疗者。
排除标准：卵泡膜细胞增多症、卵巢门细胞瘤等可引起血清雄激素增多的病变；随访依从性差者；认知功能不全、精神障碍、肝肾功能严重受损者。
２治疗方法对照组予以克罗米芬胶囊口服治疗（国药准字H３１０２１１０７，规格为５０mg／粒），１粒／次，１次／d，于月经周期或应用黄体酮撤退性出血的第５d开始服药，共用药５天。研究组在对照组的基础上，每天分两次服用益肾除瘀汤，组方以补虚调肾、活血祛瘀为主，辅以化痰行气为原则。由生地、桑寄生、益母草、泽兰各１５g，当归、川芎、石菖蒲、郁金、竹茹各１２g，木香、香附各１０g组成，使用煎药机煎取４００ml药液，平均分装为２袋，１包／次，２次／d，经期停用。两组连续治疗３个月经周期。
３观察指标
３．１TNF-α、CRP及IGF-１水平测定：入院及治疗３个月经周期后，于月经来潮或者应用黄体酮撤退性出血的第３～５天抽取清晨空腹静脉血５ml，使用全自动生化分析仪（设备型号：Au２７００OLYMPUS）采用酶联免疫吸附法测定TNF-α、CRP及IGF-１水平。
３．２性激素检测：入院及治疗３个月经周期后，于月经来潮或者应用黄体酮撤退性出血的第３～５天抽取清晨空腹静脉血５ml，使用全自动电化学发光免疫分析仪（设备型号：cobase６０２）采用化学发光法检测血清总睾酮（T）、黄体生成素（LH）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E２）及卵泡刺激素（FSH）水平。
４疗效标准治疗后参照相关文献［５-７］对两组治疗的临床疗效进行评定，分为３个等级：①显效：B超提示卵泡发育情况和（或）卵巢体积未见异常或基本正常，血清性激素水平、月经周期、排卵周期数及排卵周期率恢复正常，临床症状基本消失或正常；②有效：B超提示卵泡数量和（或）卵巢体积显著下降，血清性激素水平、月经周期、排卵周期数及排卵周期率显著改善，临床症状显著减轻；③无效：B超提示卵泡数量和（或）卵巢体积无变化，血清性激素水平、月经周期、排卵周期数及排卵周期率未恢复正常甚至恶化，临床症状无改善。总有效率＝（显效＋有效）／分组例数。
５统计学方法数据运用SPSS２１．０统计学软
件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料以率（％）表示，采用χ２检验，P＜０．０５为差
异有统计学意义。
结果
１两组临床疗效比较研究组显效２４例，有效１８例，无效６例，治疗总有效率为８７．５％，对照组显效２２例，有效１１例，无效１４例，治疗有效率７０．２％，研究组治疗后的临床疗效显著高于对照组（P＜０．０５）。
２两组治疗前后血清TNF-α、CRP及IGF-１水平比较两组治疗后血清TNF-α、CRP及IGF-１水平均显著下降，研究组上述指标的改善情况均优于对照组（P均＜０．０５），见表１。
３两组治疗前后性激素比较两组治疗后的性激素T、LH、P、PRL、E２及FSH水平均显著改善，研究组上述指标的改善情况均优于对照组（P均＜０．０５），见表２。
讨论
多囊卵巢综合征作为一种因代谢和内分泌异常引起排卵障碍性疾病，具有发病多因性、持续无排卵、雄激素分泌过多、临床表现多态性的特点，到引起育龄期妇女不孕的重要原因。此外，有关研究表明，局部免疫介导的微炎症因子及外周胰岛素抵抗影响的局部IGF-１系统在PCOS的发病及进展过程中具有促进作用，对IGF-１、TNF-α、CRP进行有效调节，可提高本病的临床疗效。
目前克罗米芬作为本病的一线诱发排卵药物，能够竞争性抑制下丘脑雌激素受体，干扰雌激素负反馈作用，且经由正反馈达到黄体期促性腺激素释放峰值，提高患者排卵周期率，但本药作为雌激素抑制类药物，可严重影响子宫内膜厚度及宫颈粘液，使子宫内膜容受性下降，造成育龄期妇女受孕率降低、流产率提高。因而，如何在有效提高患者排卵率的基础上减轻克罗米芬的不良反应是研究的重点内容。中医学根据PSCO的症状、体征，将本病归为“不孕”、“月经病”等范畴，认为本病与血瘀、肾虚关系密切。
本研究所使用的益肾除瘀汤，方中生地补肾益阴，桑寄生调肾兴阳，两药益肾扶正为君，益母草、泽兰、当归、川芎活血通络、化瘀散结为臣，石菖蒲、郁金、竹茹化痰，木香、香附理气，在方中为佐，全方共奏补虚调肾、活血祛瘀、化痰行气之功效。方中运用多种补肾活血中药，而此类中药具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能、改善盆腔血液微循环、抗炎、改善胰岛素抵抗的作用。虽然本研究在分子层面治疗PSCO的具体机制有待进一步研究，但为中医药治疗本病理论提供了相关检验指标。本研究结果显示，研究组治疗后临床总有效率为８７．５％，显著高于对照组的７０．２％。且治疗后研究组TNF-α、CRP及IGF-１水平显著低于对照组，研究组治疗后性激素水平改善情况均显著优于对照组。说明，与单独使用克罗米芬相比，益肾除瘀汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢征合症疗效显著。推测其具体作用机制可能与降低机体微炎症因子、抑制胰岛素样生长因子水平、改善女性生殖相关性腺的分泌功能、对血清性激素水平进行有效调整，进而为卵子成熟及排出提供物质基础相关。
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