摘要目的：探讨中药汤剂辅助闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）微创内固定术治疗老年闭合性股骨转子间骨折的临床效果。方法：将１１６例老年闭合性股骨转子间骨折患者均分为两组，其中对照组患者接受闭合复位PFN-A微创内固定治疗，观察组患者在对照组手术治疗基础上加服中药汤剂持续治疗４周。观察这两组患者患侧肿胀消除时间、卧床时间、骨性愈合时间、下地负重时间、Harris评分及短期并发症发生情况；记录两组患者术后２d和术后３０d时机体血红蛋白（Hb）、隐性失血量（V失血）、血钙及血清碱性磷酸酶（AKP）水平变化情况。结果：与对照组相比，观察组患者患侧肿胀消退时间、卧床时间、骨性愈合时间及下地负重时间均明显缩短，Harris评分明显提高，术后短期并发症发生率明显降低，差异具有统计学意义（P＜０．０５）。术后２d时，两组患者体内Hb、V失血、血钙及血清AKP间差异无统计学意义（P＞０．０５）。与术后２d时相比，对照组患者术后３０d时体内上述指标均未发生明显变化，差异无统计学意义（P＞０．０５）；而观察组患者体内Hb含量明显增加，V失血明显减少，血钙及血清AKP水平均明显升高，且术后３０d时，观察组患者Hb、V失血及血清AKP水平均优于同时期对照组患者水平，差异具有统计学意义（P＜０．０５）。结论：中药汤剂可显著改善股骨转子间骨折患者围术期隐性失血状况，促进骨组织钙化，减少术后并发症，提高治疗效率。
主题词：骨折／中西医结合疗法，内固定术／外科学，活血祛瘀剂／治疗应用
股骨转子间骨折属于临床常见的髋部低能量性骨折，老年人属于该类骨折的高发人群。我国随着老龄化进程加剧，股骨转子间骨折发病率呈明显上升势头，且女性患者发病率明显高于男性。受伤患者不能直立行走，严重影响患者生活质量。内固定手术可有效缓解疼痛，改善患者生存质量。然股骨转子部位血管分布密集，内固定手术将加重受伤部位血脉，造成术后骨性愈合慢，并发症发生率相对较高。中药为我国劳动人民长期与疾病斗争积累的宝贵财富，多数具有补血活血之功效。因此本研究就老年闭合性股骨转子间骨折患者在接受闭合复位股骨近端防旋髓内钉（Proximalfemurnailanti-rotation，PFN-A）微创内固定术治疗过程中辅以中药汤剂进行治疗的临床效果进行研究，现将结果报告如下。
资料与方法
１一般资料选择２０１３年３月至２０１６年３月间入住本院骨科被确诊为闭合性股骨转子间骨折的老年患者１１６例。采用随机抽签法将患者均分为两组（每组５８例）。对照组：男１９例，女３９例；年龄５９～８１岁，平均（６８．５２±４．７５）岁；受伤时间０．４５～６d，平均（２．３２±１．３７）d；其中３７例摔伤，１５例交通意外损伤，６例坠伤；Evans分型：８例为Ⅰ型，１９例为Ⅱ型，２１例为Ⅲ型，９例为Ⅳ型，１例为５型。观察组：男２１例，女３７例；年龄５９～７９岁，平均（６７．７７±４．６２）岁；受伤时间０．５１～５d，平均（２．２５±１．４４）d；其中３５例摔伤，１６例交通意外损伤，７例坠伤；Evans分型：９例为Ⅰ型，２０例为Ⅱ型，２０例为Ⅲ型，８例为Ⅳ型，１例为５型。两组患者在性别、年龄、受伤时间、受伤原因及伤重程度间差异无统计学意义（P＞０．０５）。纳入标准：无凝血功能障碍者；无药物过敏史者；未接受过其他内外固定术治疗者。排除标准：心肝肾功能异常者；并发类风湿性关节炎者；不愿参与此研究者。所有患者或家属均自愿签署知情协议书，且本研究向医院医学伦理委员会做了申请，并得到批准。
２治疗方法对照组仅接受闭合复位PFN-A微创内固定治疗，观察组在对照组基础上加服中药汤剂。两组患者均接受全麻或腰硬联合麻醉。首先进行手法复位，即屈曲髋部关节，外展后进行牵拉，旋转整复，缩嵌内收，之后缓慢伸展髋关节。复位满意后，将患侧固定于牵引床上，内收１０°。铺设消毒巾，在大转子顶端部位做长度４cm左右的纵向切口，钝性撑开切口，将肌纤维外展，将大粗隆定点的中央位置作为穿刺点，在X线C臂机辅助透视作用下将导针置入髓腔；随后采用空心钻开口器开口，依据髓腔大小选择直径合适的PFN-A主钉置入其中，拔除导针。同样在C臂机辅助下，通过调节股骨颈螺钉刀片导针位置，使其位于股骨颈正中稍偏下，且前倾１５°，从而调节主钉插入髓腔的长度。测量所用螺旋导片长度，使用相应骨锤将刀片尾部敲入骨皮质外部，锁定刀片。最后在体外瞄准器辅助下置入远端固定锁定；C臂机下确定复位及内固定良好后，冲洗切口，缝合。将患者转入病房，接受常规抗凝、抗感染治疗；术后第２天，在医护人员指导下进行主动股四头肌收缩和踝关节屈伸运动；第３天，开始进行髋关节及膝关节屈伸训练。同时观察组患者于术后第２天开始加服中药汤剂。术后２～１５d，所用汤剂组方：当归、黄芪各１５g，生地黄、玄参、黄芩、乳香、牡丹皮、茯苓、没药、红花、赤芍、桃仁各１０g，制大黄９g，生甘草６g。术后１６～３０d，中药组方：骨碎补、续断及熟地黄各１５g，当归、枸杞各１０g，炙甘草６g。１剂／d，２次／剂。
３观察指标观察两组患者患侧肿胀消除时间、卧床时间、骨性愈合时间、下地负重时间、Harris评分（从关节功能、关节活动范围、畸形程度及疼痛等方面进行评价）及短期并发症发生情况。记录两组患者术后第２天和术后３０d时机体血红蛋白（Hb）、隐性失血量（V失血）、血钙及碱性磷酸酶（AKP）水平变化情况。其中Hb采用双抗体夹心法测定；V失血参照文献中隐性失血量计算公式估算；血钙选择偶氮胂Ⅲ法测定；AKP则选择速率法检测。试剂盒均由于上海酶联生物公司提供。
４统计学方法本研究选择SPSS１７．０统计学软件进行数据统计分析。计数资料采用［例（％）］表示，行χ２检验；计量资料以卡方±标准差表示，行t检验。P＜０．０５则表示差异具有统计学意义。
结果
１患者基本情况见表１。两组患者均接受随访，平均随访时间为（７．２６±３．４１）个月。此期间，观察组患者患侧患胀消退时间、卧床时间、骨性愈合时间及下地负重时间均明显缩短，髋关节功能评分明显提高，差异具有统计学意义（P＜０．０５）。
重力线，可负担股骨近端的绝大部分负荷，且具有力臂内移功效，显著降低顶棒连接处的张、压应力，从而促进骨折愈合。而中医认为，皮肉筋骨受损，气血经络受阻，均会导致血瘀阻络，气血循环不畅，其内治之本在于活血化瘀。倘若血不活则不能祛瘀，瘀不除则骨不可愈合，因此活血化瘀才是治疗骨折之根本。此外，肾脏具有主骨生髓之功能，肾精强若直接影响机体骨骼生长发育；而肝脏具有主筋皮肉之功能，若筋皮受伤则肝脏必受累，导致肝脏血供不足，进而使得胫骨难以愈合。因此中医认为治疗骨折应坚持以活血化瘀为本，补益肝肾为辅。中药作为我国人民智慧的结晶，在治疗疾病、促进骨骼生长发育方面效果显著。
闭合性股骨转子间骨折属于关节囊外的骨折类型，其受损部位分布者丰富的血管组织，因此失血量大是该类疾病的主要特征。老年群体是股骨转子间骨折的高发人群，患者体质相对较差，且常合并呼吸系统、心脑血管类疾病，对外界刺激耐受力差，因此在接受手术治疗是出现隐性失血，又发各种贫血症状，严重影响患者预后。因此活血、补血是改善患者手术预后的关键。焦峰研究指出，中药汤剂四物汤可有效提高老年股骨转子间骨折患者Hb及Hct水平，改善患者围术期失血状况。此外，术后辅以中药治疗，可有效降低术后并发症发生率。王延涛等研究表明，活血化瘀法可通过降低髋部骨折患者围术期血浆D-二聚体水平而降低下肢深静脉血栓发生率。
Ca２＋是促进机体骨骼生长发育，增强骨骼机械强度所必须的矿物质元素，具有维持渗透压，保持内环境稳定之功效，同时也是骨骼愈合中必备元素。AKP是主要分布于肾脏及骨骼等部位的酶类，具有促进Ca２＋、P排泄之功效，是反应机体骨生成及吸收的主要标志物。唐华羽等研究显示，中药通过调节家兔血清AKP和骨痂中Ca２＋、P水平，从而促进骨折修复。
本研究中患者在接受闭合复位PFN-A微创内固定治疗后第２天加服中药汤剂。其中主方中当归、黄芪具有生血补气之功效，为君药；乳香、桃仁、没药及红花主要功效为活血化瘀，制大黄、生地黄、玄参及黄芩等具有解毒凉血之功效，均为臣药；以利尿消肿的茯苓等为佐药；以生甘草作为使药，调和以上各药。利用以上药物辅助治疗２周后，改用补肝肾、强筋骨的续方促进患者骨骼愈合。其中以续伤、补肾为主要功效的断续及骨碎补为君药，而降熟地黄和枸杞等养肝补肾之药作为臣药，同时加上活血补血的当归作为佐药，而选择炙甘草作为调和主药的使药。结果显示，与单纯手术组患者相比，观察组患者肿胀消退时间及骨愈合时间明显缩短，围术期隐性失血量明显减少，血钙及血清AKP明显提高，关节功能恢复更好。
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