摘要目的：观察肺结节患者中医体质分布情况，探讨中医体质在肺结节中的应用，为肺结节早期诊治和中医药治疗提供思路。方法：采用问卷调查的研究方法，对就诊于我院呼吸科门诊的肺结节患者１８０例，收集患者的一般资料，运用《中医体质分类与判定表》进行体质辨识，观察患者体质分布情况；同期进行追踪随访，对观察期间内明确恶性肺结节患者的体质进行回顾分析。结果：１８０例肺结节患者中医体质分布如下：平和质５１例（２８．３％），阳虚质３４例（１８．９％），气郁质２７例（１５．０％），气虚质２２例（１２．２％），湿热质１４例（７．８％），特禀质１０例（５．６％），其他体质总计２２例（１２．２％）。恶性肺结节６２例，阳虚质１８例（２９．０％），气郁１４例（２２．６％），平和质１１例（１７．７％），气虚１０例（１６．１％），其他类共９例（１４．５％）。结论：①肺结节患者大部分存在体质偏颇，以阳虚质、气郁质、气虚质最为多见。②恶性肺结节中阳虚质、气郁质、气虚质比率更高，可能是恶性肺结节的好发体质。③运用中医治未病中“既病防变”原则改善体质偏颇，平衡肺结节的生长环境，可能减少恶性肺结节的发生率。
主题词：中医体质，肺结节，治未病
２０１３年美国胸科医师学会（ACCP）发布的肺结节（Pulmonarynodule）的临床处理路径指南，将肺结节定义为：直径≤３cm、影像学不透明、周围被含气组织包绕的单发或多发结节，不伴胸腔积液、肺不张和肺门肿大等。近年来随着人们健康体检意识的增强，低剂量CT在肺癌筛查中的广泛运用，肺结节发现率越来越高，研究发现良性结节可为炎性假瘤、结核球、错构瘤、硬化性血管瘤等，恶性结节多为早期肺癌表现。肺结节患者多无明显呼吸系统或全身症状，常体检发现，但临床中观察到以女性居多，时有畏寒肢冷、气短乏力、心情抑郁喜叹息等表现，我们发挥中医学特色，结合中医体质理论学说，希望通过观察其中医体质分布情况，联合相关诊疗管理策略，助于肺结节良恶性的早期诊治，并探讨运用治未病法改善体质偏颇，减少恶性肺结节的发生率。
对象与方法
１研究对象收集２０１６年５月至２０１７年８月就诊于江苏省中医院呼吸科门诊的肺结节患者１８０例，其中女性１０３例，男性７７例，年龄２５～６９岁，平均年龄４３岁。纳入标准：①年龄小于７０岁。②肺部影像学表现符合ACCP指南中肺结节定义。③患者沟通能力与理解良好。④签订知情同意书。排除标准：①因咳嗽、咳痰、气喘、咳血等呼吸系统表现或全身症状就诊者。②伴有慢性基础疾病者，如恶性肿瘤，肺结核，糖尿病，心脑血管病等。③有精神疾患，认知行为障碍等。
２调查方法患者首次就诊时在中医临床医师协助下，据近一年自觉症状填写《中医体质分类与判定表》，统计其体质分类。分为９种体质包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质。后分别于３、６、９、１２月同期对所有患者进行随访，追踪经外科手术切除明确为恶性肺结节患者，回顾其体质分布情况。
３统计学方法应用SPSS１７．０统计学软件，计数资料采用χ２检验，P＜０．０５为差异有统计学意义。
结果
１初诊１８０例肺结节患者体质分布如下平和质５１例（２８．３％），阳虚质３４例（１８．９％），气郁质２７例（１５．０％），气虚质２２例（１２．２％），湿热质１４例（７．８％），特禀质１０例（５．６％），痰湿质８例（４．４％），阴虚质７例（３．９％），血瘀质７例（３．９％）。各体质类型之间相互比较，阳虚质、气郁质、气虚质三者均与其他体质类型有明显的差异，其差异具有统计学意义（P＜０．０５），见表１。
２不同中医体质患者的恶性肺结节检出情况经１年随访，手术病理明确为恶性肺结节６２例，阳虚质１８例（２９．０％），气郁１４例（２２．６％），平和质１１例（１７．７％），气虚１０例（１６．１％），湿热质３例（４．８％），特禀２例（３．２％），血瘀质２例（３．２％），阴虚质１例（１．６％），痰湿质１例（１．６％），见表２。
讨论
肺结节早期诊断困难，特别对＜８mm的结节良恶性的鉴别及处理方法更是目前临床医师和患者面临的难题。现无明确诊断良恶性结节的统一标准，主要诊断方法有：①肺癌预测模型；Mayo医学中心将年龄、吸烟史、恶性肿瘤史、结节最大直径、结节毛刺和结节位置纳入数学模型而形成的MayoClinicModel，公式为X＝６．８２７２＋（０．０３９１×年龄）＋（０．７９１７×吸烟史）＋（１．３３８８×恶性肿瘤史）＋（０．１２７４×直径）＋（１．０４０７×毛刺）＋（０．７８３８×肺上叶），再通过P＝ex／（１＋ex）求出恶性概率。e为自然系数；年龄以年为单位；有吸烟史计为１，反之为０；直径以mm为单位；有毛刺计为１，反之为０；位于肺上叶计为１，其它为０。但该模型并未在亚洲人群中验证，其建立是基于回顾性研究，影响因素较多，临床运用并不广泛。②影像学检查；据肺结节大小、形态、位置及生长速度等协助判断良恶性。恶性肺结节分叶征、毛刺和胸膜牵拉等虽较良性多见，但无统计学意义。CT、PET-CT等多次扫描，增加了部分良性肺结节和惰性肿瘤的辐射暴露，延迟了恶性肺结节诊断和治疗，而致患者失去早期治愈机会；且亚洲地区肺结核高发，PET-CT筛查存在较高假阳性；③非外科手术活检；常用支气管镜活检和CT引导下经皮肺穿刺活检，此有创检查可能出现相关并发症如气胸、感染、出血等，若此方法未能确诊为恶性结节，仍需考虑手术明确诊断；④外科手术诊断；
外科手术切除肺结节是诊断的“金标准”，也是恶性结节的最佳治疗手段，但手术可使患者短期内肺功能下降，良性肺结节者接受不必要的手术，且对于生长缓慢的肿瘤手术切除带来的远期影响也不确切，所以需充分考虑手术的风险和获益。由于早期诊断困难，治疗方案的选择更为局限，除积极外科手术切除及部分影像可疑的炎性结节选用经验性抗炎或抗结核治疗外，更多患者只能定期随访观察结节变化，这给患者心理带来沉重负担，也增加了社会医疗经济的支出。
中医对体质的认识最早出现于《内经》，《素问·三部九候论》说：“必先度其肥瘦、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也”，后世提出“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱”，“肥人多中风，瘦人易痨嗽”等观点，初步反映出历代医家对体质影响疾病发生发展的认识。现代最具代表性的是王琦教授确立的中医体质学说，他指出：中医体质学说是以中医理论为主导，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病产生的原因、病变性质、发展过程中的各反应状态、转归等，从而指导疾病预防和治疗的一门学说。它是在先天禀赋和后天获得的基础上，所形成生理和心理方面综合的且相对稳定的特质。随着中医体质学说研究的深入，中华医学会于２００９年４月颁布了我国第１部《中医体质分类与判定》标准，它运用多学科交叉的方法，经各领域专家反复论证而建立的标准化的体质辨识工具，具有普遍性、指导性，适用于从事中医体质研究的临床医生及相关科研管理人员等，可作为我们临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。
中医学关于肺结节的研究不多，参考文献极少。结合其影像学特征，且恶性肺结节多为早期肺癌表现，笔者尝试将肺结节归属中医“肺积”范畴。《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰⋯⋯为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”；《景岳全书·积聚》亦说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。指出由于正气不足，邪气袭肺，积于胸中，痰凝气滞瘀阻络脉而成，体现了虚弱之人易患积病。随着基因测序发展、分子靶向药物等的运用，肺癌诊治过程更重视个体化方案，中医体质是基于中医理论基础的一门学说，中医学精髓为辨证论治，二者高度一致。陈世贤等研究显示在肺癌的发生发展过程中，体质影响肺癌的易感性，气虚质等偏颇体质较正常人更易罹患肺癌；郑同宝、郑玉玲等研究肺癌中医体质以气虚和阴虚为多见。可见体质在肺癌的发展演变中起着重要作用。本研究中７１．７％肺结节患者存在体质偏颇，其中阳虚质、气郁质、气虚质三者总计占比４６．１％，恶性肺结节中此三种体质占比高达６７．７％。结果显示以气虚、阳虚为主的偏颇体质与中医认为的肺积因虚得病的病机一致。本研究中气郁质比率高，考虑女性患者较多，且大部分患者距初诊发现肺结节病程超过一年，在定期观察期间对肺结节性质不明担忧焦虑明显，严重者影响工作生活。《黄帝内经》云：“内伤于忧怒，而积皆成矣”，宋欢等认为，精神因素也是肺癌好发的独立危险因素之一。这与中医情志不舒，气机不畅而致痰瘀阻络成积的病机一致。我们据此推测阳虚质、气郁质、气虚质可能为恶性肺结节的好发体质，临床遇此类体质患者，需联合肺结节诊疗指南加以重视。
既往研究提示肺癌特禀质少见，特禀质常与先天禀赋不足、遗传、环境或药物因素相关，亦是体质虚弱所致抗邪无力造成的一种特殊体质，常见于“过敏性鼻炎”、“支气管哮喘”患者中，与呼吸系统密切相关。本观察中特禀质１０例（５．６％），肺气亏虚，宣降失常，气滞痰瘀阻滞，此符合“肺积”因虚致病之病机。其他体质类如痰湿质、血瘀质等，样本量小，未见明显分布规律，以期日后获得更多肺结节中医体质调查病例探讨。
所谓“上工治未病”，治未病是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法。其中“既病防变”的基本法则，是强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变；肺癌的发生往往时间很长（一般１０～３０年），通常是经过多阶段的演化才最终在体内形成，由单细胞-轻度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生（原位癌）-早期癌（黏膜内癌）-浸润癌-转移癌。体质的形成与变化也是缓慢的过程，体质偏颇很大程度上决定了疾病的性质及病变过程。虽然患者的体质具有相对稳定的特征，但研究显示通过中医药治疗仍能一定程度上纠正体质偏颇，延缓疾病发展，提高患者生存质量，改善预后。上述报道说明通过对恶性肿瘤患者进行体质判定，而后予相应的中医药治疗调理能获得良好的临床疗效。
肺癌作为一种慢性虚损性疾病，早期肺结节阶段的准确诊治显得尤为重要。中医体质判定作为一种辅助手段，在肺结节患者中尽早进行体质判定，针对患者体质偏颇，平衡阴阳气血，这可能会改善肺结节整体的生长环境，在肺结节发生发展演变过程中起到一定的有利作用，延缓或改变恶性肺结节的发生。对患者的生活作息、饮食情志、理法方药等方面进行指导，如患者体质辨识为阳虚质，则建议其注意保暖，户外阳光下适当活动，多吃温补食物如羊肉，韭菜等，平素可服“肾气丸”等。若辨识为气虚质，应注意休息，保持心情平和，多选健脾益气的食物如大枣、小米、山药类，平素可予黄芪泡水饮用，冬季可选用膏方滋补，运用药物的偏胜之性来维持机体平衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”。
若能在肺癌早期，肺结节阶段对个体的中医体质进行辨识，通过调查研究发现肺结节患者及恶性肺结节的好发体质，助于肺结节的早期诊断，就能尽早干预，通过中医药方法平衡体质偏颇，整体改善肺结节生长环境，减少肺结节恶变的概率，早期治愈肺癌，提高患者的生存期及生活质量。中医学关于肺结节的研究罕有报道，笔者尝试通过恶性肺结节多为早期肺癌表现，结合目前肺癌与中医体质的相关研究，对其进行认识，本研究统计的病例样本量较小，个人才疏，因此得出的结论难免会有差异，以此抛砖引玉，期待更多中医工作者将中医药方法运用到肺结节的早期诊治中。
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