摘要：周耀庭教授临证六十余载，学验俱丰。临证中常引经据典，但不囿于常规，形成了鲜明的学术观点，临床疗效显著。针对常见的中医观点，周老常结合临证进行发挥，师古而不泥古。①在治疗喘证上，不可一味“急则治其标，缓则治其本”，补之过早，易致病情反复，应积极消除“痰”和“外寒”这两个病因，持续服药，疗效方佳；②临证施以白虎汤时，不应拘泥于“四大症”———大热、大汗、大渴、脉洪大。实际上“四大症”齐全实属不易，抓住主证，适时使用，方能药到病除；③并非“久病必虚”，见久病者墨守成规使用补药，可致病情迁延，如湿阻膜原型发热和毒热不尽之长期低热，无论病情长短，辨证精准，应放胆使用去邪之品，邪实得去，体温得降；④不可将“有一分恶寒，便有一分表证”绝对化，里证仍可出现恶寒。此乃真热假寒，应治以清热，决不可采用辛温解表，常见于湿热病、暑温病等。⑤“风热闭肺”说法不准确，周老认为，温病的喘憋高热，实则为外寒里热，而非风热导致肺闭。如喘息性支气管炎、大叶性肺炎、哮喘、支气管肺炎等的治疗均应其重视病机变化。
主题词：中医师，周耀庭
周耀庭教授（主任医师）具有６０余年临床经验，４０余年温病学教学经历，有丰富的临证经验和较高的中西医理论功底，尤其是在温病学理论方面造诣颇深，擅用中医温病学理论治疗各种多种疾病。余侍诊周老左右，感其辨证准确，效如桴鼓。临证中周老善于引经据典，但不囿于常规，形成自己鲜明的学术观点。周老结合临证，对中医学常用观点，如“喘证本虚标实，急则治其标，缓则治其本”，“白虎汤四大症”，“久病必虚”，“有一分恶寒便有一分表证”，“风热闭肺”等观点辨证审视，深入分析，强调正确理解方可验于临床。现结合周老临证经验，与同道分享周老对常用中医临证观点的思辨。
１喘证本虚标实，急则治其标，缓则治其本一般对喘的认识乃本虚标实，急则治其标，缓则治其本，在发作期要平喘，缓则治其本，即补脾、补肾。周老并不完全赞同。周老认为，现在很多小儿出现哮喘，在控制病情后，若想缓解、根治，需用平喘药物，不能过补。现在小儿多营养过剩，补得不合适，反而会促进疾病复发。周老治疗此类哮喘时，见效则守方，在基础方上微调，连续治疗半年左右。小儿的哮喘，发病后应积极治疗，若能连续服药半年以上，即有治愈可能。若待青春期后再治疗，效果远不如此。周老认为，喘的原因无外两方面：痰和外寒。小儿的痰与成人不同，是食痰。治疗要用焦四仙加苏子、莱菔子、葶苈子，此乃周老经验方之三子四仙汤，临床疗效甚佳。再加入麻黄、苦杏仁、细辛散外寒，即可收功。但要消除痰和外寒这两个病因，并非一两日之功，临床实践表明，绝大多数患儿坚持服药后效果很好。所以在临证中，对“本虚标实”这一说法不可盲从，要结合患者实际情况进行分析方可收效。
２白虎汤用药指征———四大症阳明气分证用白虎汤，典型症状即为“四大”，即大热、大汗、大渴、脉洪大。这是白虎汤的适应症。可是，若过于片面追求“四大”，则会失去很多用白虎汤的机会。
白虎汤从《伤寒论》延续到温病，是治疗热病的优秀武器。“四大症”是对白虎汤临床用药指征的经典表述，但在临证中，“四大症”想要齐全实属不易。如小儿高热，阳明证明显，但小儿脉多浮、滑、数，而非洪大。且有时患儿已高烧至４０℃，也不一定伴有汗出。所以，在临证中，只要有一个症状符合，即大热，便可使用白虎汤。若此时片面理解白虎汤的含义，就会错过使用的大好时机。针对此种情形，存在两个疑问，一是阳明气分证一般情况下应有汗，而此时患儿可能无汗；二是典型脉象应为洪大脉，为何患儿不出现洪大脉，值得深思。分析可见，小儿发热的特点是体温上升迅速，即温热病传变快，迅速到达阳明，此时卫分证未解除，出现卫气同病，表邪未解，所以无大汗。而脉象不一定洪大，因为影响脉象的因素较多，不能片面追求脉洪大。此时治疗可果断使用白虎汤，同时考虑卫气同病、表邪未解的问题，应结合银翘散。
仔细分析白虎汤“四大症”，这里缺少舌诊。舌诊在温病诊疗过程中具有重要地位。叶天士在《温热论》第３６条中多次提及“必验之于舌”，所以临证时除了关注症状，一定也要验舌，阳明气分证常见舌苔黄。而且阳明气分证另一个表现“不恶寒，但恶热”并未出现在“四大症”中，所以不能片面记忆，局限在“四大症”，可能就会受到误导。
３久病必虚
久病易虚，但不一定都虚。有些疾病病程很长，也可能仍为实证。治疗上还要去邪为主。有些疾病变为虚实夹杂。
如临证中常见的长期发热，其中有一常见证型———湿阻膜原型，患者病程短则几月，多则数年。虽然时间久，但经过全面分析，仍要以邪实为主。但临证问诊患者治疗经过，凡中医治疗多用补法，这便是医者受到“久病必虚”的误导。时间的长久，只是作为诊疗的参考，并不一定时间长则虚。
膜原一词最早见于《黄帝内经》。《素问·疟论篇》云：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连膜原也。”这条内容将膜原与“疟”的进行联系，说明膜原与疟疾的发作有关。吴又可据此提出邪伏膜原理论，并在《温疫论》中进行详细阐释，创制达原饮。直至清代，薛生白明确提出“湿热阻遏膜原”的理论，并在达原饮基础上，化裁为柴胡达原饮（柴胡、草果、槟榔、厚朴、藿香、苍术、半夏、菖蒲、六一散），加强化湿功能，消除碍湿之白芍、知母滋腻之品，强调了燥湿芳化之力。典型病案：闫某，女，１３岁。２０１７年６月初诊。近８个月发热，体温最高３９．５℃，纳差，烦躁。西医诊断：EB病毒感染。脉弦细滑，舌苔白腻，舌边尖红，咽红。辨证：湿热内蕴，阻遏膜原。治疗：清化湿热，开达膜原。处方：枳壳、常山各６g，青蒿、柴胡、草果、藿香、佩兰、槟榔、茯苓、茵陈蒿各１０g，连翘１５g。水煎服，日２次。嘱适量饮水。守方月余，体温已稳定在３７．５℃左右。９月初开学后升学压力大导致发热反复，感冒后体温最高３９．５℃，舌苔淡黄腻，舌尖红。考虑患者热像明显，暂去常山，改草果为６g，加板蓝根、生石膏各２０g。由于患者体内湿热较重，阻遏膜原而发热，体温降低后仍需要巩固。治疗３月余，患者平素体温基本复常，感冒时体温暂时升高。但舌苔仍白腻，说明体内湿邪并未完全去除，仍须守方集中化湿，切不可因病程长而盲目加用补药。
再如，临床很多医者用青蒿鳖甲汤治疗长期发热，有的甚至使用了党参、黄芪等补药。但这些补法不应只看时间的长久，一定要有相应的证才可以使用，若确属阴虚内热可用青蒿鳖甲汤，如出现低热，夜热早凉，无苔或少苔，脉沉细，盗汗，咽无红肿，这些便是阴虚的证候，使用青蒿鳖甲汤必然获效。若确属气虚可用补中益气汤。但根据临床实践来看，很多长期低热的患者往往邪实占很大分量。如周老辨治长期低热的另一证型———毒热不尽证，即为余邪深伏阴分，在病史中常有反复感冒、呼吸道感染等。既往的高热经治疗后好转，可低热不尽，反复不愈。这时使用大剂量解毒透邪药，清热利咽，解毒凉血透邪，使多数患者得以痊愈。该证在儿科、内科中最为常见，周老的相关理论从吴鞠通的“邪伏阴分”发展而来。当然这并非低热的唯一病因，若辨识不清，盲目使用补法，必导致邪气潜伏不出，用之有害。低烧本就顽固，固守“久病必虚”难以获效。典型病案：祁某，女，１５岁。２０１７年１０月初诊。患者近两年持续发热，体温３８℃左右。偶见高热，体温３９．５℃。刻下热感不甚明显，伴头痛，性情急躁，劳累后体温升高明显，大便干。舌苔白腻，舌尖红，咽红。辨证：肺胃壅热，余毒不尽。治疗：清泄肺胃，解毒透邪。处方：柴胡、青蒿、牛蒡子各１０g，黄芩、炒栀子、熟大黄、竹叶各６g，板蓝根３０g，草河车２０g，银花、麦冬、元参、干青果、茵陈、连翘各１５g，儿茶３g，本方切中病机，患者收效显著。方中使用较大力量的清热解毒药，炒栀子、板蓝根、草河车、银花、连翘，集中力量清泄肺胃之热，解毒透邪。由于邪伏的位置较深，临床经过又较为复杂，若药量不足，难以达到解毒的作用。此外，邪气深入，阴分相当于血分，配合透阴邪外出的药物，可更好地凉血、清阴分之热。故用柴胡、青蒿透邪，联合苦寒解毒之品，收效甚佳。
４有一分恶寒，便有一分表证
从风寒、风热角度而言，“有一分恶寒，便有一分表证”。风寒表证，恶寒重，《伤寒论》言：“或已发热，或未发热，必恶寒。”可见，恶寒是风寒表证重要的判断依据。《伤寒论》中论述，若恶寒典型者可见寒战。温病初期，邪在卫分，微恶风寒。但风寒与风热的恶寒在表现形式存在区别。风寒在表的恶寒，并未表述为“恶风寒”，说明有风、无风都有恶寒，这种寒是盖厚被不能解决的。温病的微恶风寒，说明恶寒的程度轻，如果打开窗户，患者会感觉到寒冷，怕到室外去，因为有风使然。所以，“有一分恶寒，便有一分表证”适用于伤寒、温病，但也不局限于这两种情况。
引起恶寒的原因实则很多。湿热证，邪在表恶寒，邪在里、邪在气分均恶寒。邪在气分之所以恶寒，是邪在气分阻遏阳气，阳气不能达于体表所致。此时不能发汗，即恶汗。吴鞠通的三仁汤证用于治疗湿温。三仁汤之名首见于《温病条辨》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”这种湿热，易与太阳表证混淆。结合患病季节来看，并非表证，而是足太阴气分，属经证，但还未到腑，这便属于三仁汤证，所以无需解表，身重、疼痛是经络的证候。且三仁汤证有三禁：禁汗，禁下，禁养阴。因为不是表证，切记不可发汗。
暑温在病起时也有恶寒。《温病条辨》言其形似伤寒，但右脉洪大而数。虽有恶寒、身痛等类似表证，但实则并不在表。暑湿自口鼻而入，夏暑发自阳明，突出表现的是阳明证，如高热、头痛。恶寒因何而来？因暑必夹湿，湿邪阻遏阳气而恶寒，以气分为主，所以治疗以白虎汤加减。
邪热甚者，热重，来势急，甚至寒战，突然高热，如感染性疾病来势凶猛，也会有恶寒，如败血病、脑膜炎等。此时的寒战、高热并非风寒在表，若辛温发汗即为误治。在中医理论上，此恶寒实则为“物极必反”“火极似水”。《黄帝内经》病机十九条言：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”说明此恶寒乃火的问题，必须清热，绝不可辛温解表发汗，这些症状是清瘟败毒饮的适应症，应果断使用。
阳气不足时也可见恶寒。常见于暑温病。暑伤阴液，易伤气，开始是高热，头痛，痉厥，发展为津气两虚，出现恶寒，津气、阳气不足，治疗采用清暑益气汤。
５风热闭肺
《伤寒论》中提出“闭肺”的概念。寒邪收敛凝滞，在外表则闭塞，出现表实证。肺主皮毛，皮毛闭塞则出现闭肺。所以在《伤寒论》中使用麻黄汤宣肺发表开闭。而温病的邪气为阳邪，主开泄，虽然直接犯肺，但不会引起肺气闭塞。风热之邪可引起肺失清肃，主要表现为咳嗽、发热。在《温病条辨》中提及卫气时，未涉及“喘”，反应了温病的发病规律。“脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，身热，口渴，午后热甚，名曰温病”。叶天士在《温热论》中也未提及喘。这些都是邪气的性质所决定。所以治疗温病初期，选用银翘散、桑菊饮，其中桑叶、银花、连翘并无开闭之功，而是治疗咳嗽等症，如果出现喘憋，则为夹寒，需要加入麻黄，也即外寒里热之意。之所以出现风热闭肺的说法，是临床中常见急性肺炎等出现喘的表现，即温病中的喘憋、高热。周老认为，温病的喘憋高热，实则为外寒里热，而非风热闭肺。
如喘息性支气管炎，发病快，喘憋严重，一般呈低到中等度热，里热不明显。此为肺闭表现，但不是温病所引起，而是寒邪袭表、肺气郁闭而致。所以周老论治常选择三拗汤加细辛、苏子、莱菔子、葶苈子、五味子等，而不用黄芩、知母等清泄之品。
大叶性肺炎表现为高热、烦躁、胸痛、喘，少有憋。该证也非风热闭肺，喘是由于阳明气分炽热导致。治疗的重点在于清解阳明，用桑叶、杏仁、黄芩、知母、生石膏、鱼腥草、败酱草、枇杷叶、银花、连翘等。此时应加强解毒之力，清泄肺热，待病灶溶解，即出现痰，再用桔梗、甘草，结合千金苇茎汤之芦根、生薏米、冬瓜仁，加强排痰，促进排泄，有助于愈合。
再如哮喘。外有寒邪、内有痰饮是哮喘的基本特点，也非风热闭肺而致。哮喘均有痰饮，非痰即饮。若外寒内饮，可见发热恶寒，面苍白，舌淡红，苔白腻，痰清稀多泡沫。治疗应散寒逐饮，方用小青龙汤加减。若外寒内痰，热像偏重，可见痰黄黏，周老善用射干麻黄汤加减，方用麻黄、射干、细辛、瓜蒌、法半夏、鱼腥草，再加入旋复花、代赭石，标本兼顾，清热化痰，宣肺散寒。小儿亦常见此型，但小儿的痰多为食痰。治疗仍以射干麻黄汤为主，结合食痰上泛进行治疗，周老喜用麻黄、杏仁、辛夷、菊花、苍耳子、细辛、焦四仙、苏子、莱菔子、葶苈子、五味子、枇杷叶，疗效甚佳。
此外，小儿的支气管肺炎，见高热、烦躁、喘息，该病多发于寒冷季节，有明显外寒，多见外寒里热。外有表寒，里有积热（肺胃热盛），则高热无汗，烦躁更甚。治疗应宣肺散寒开闭，清热泻火解毒。两方面结合方可获效。由此可见风热闭肺的说法确实有待斟酌。
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