颅底凹陷症患者颈部血管变异的CTA 评价

时间:2018-05-31 编辑整理:宋晓瑜 巩若箴 来源:早发表网

【摘要】目的 利用CT 血管成像(CTA)显示颅底凹陷症患者椎动脉V3 段变异及颈动脉袢中线移位的发生率,探讨影像学检查在外科术式选择中的作用。方法 本文病例组颅底凹陷症患者28 ,观察椎动脉及颈内动脉情况;对照组纳入150 例无头颈交界畸形的患者,评价无头颈交界畸形人群中相应血管的情况。结果 病例组永存第一体节间椎动脉(PFIA)的发生率是17. 9%(5/28),椎动脉开窗畸形(FEN)的发生率是3. 6% (1/28),小脑下后动脉颅外异常起源(PICA)的发生率是7. 1% (2/28),椎动脉颅外段变异总发生率是28. 6%;高骑跨椎动脉(HRVA)的发生率是35. 7% (10/28);颈动脉袢中线移位的发生率10. 7%(3/28)。对照组FENPICAPFIA 的发生率分别是0% (0/150)0. 6% (1/150)2. 7%(4/150),椎动脉颅外段变异总发生率是3. 3%,HRVA 的发生率为11. 3% (17/150),未见颈动脉袢中线移位的情况。结论 颅底凹陷症患者中颈部血管变异发生率明显高于对照组人群,建议颅底凹陷症患者术前常规行颈部CTA 检查,以明确相应血管情况,从而规避术中血管损伤的风险。

【关键词】颅底凹陷症;颈部血管变异,体层摄影术,X 线计算机

颅底凹陷症是以上颈椎向上移位并突入颅底为特征的一种畸形,是一种较常见头颈交界区畸形。患者常见的就诊原因有颈部疼痛、肢体麻木或活动障碍等,严重者常血压不稳、心律失常甚至猝死。这类患者常需及时手术,以解决脑干受压和头颈交界区不稳等问题。手术器械的发展为患者提供了坚强内固定和较高的融合率,但若忽视头颈交界区血管的走行及变异情况,在术中可能会造成血管损伤的严重后果。另外,在部分颅底凹陷症的患者中,存在向中线移位的颈动脉袢,前路手术咽旁切口可能会造成颈内动脉损伤[8] 。本文回顾性分析颅底凹陷症患者椎动脉走行、变异情况及颈动脉袢中线移位的发生率,旨在探讨颅底凹陷症患者术前进行CTA 检查的必要性及其临床指导意义。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

收集我所2015 4 ~2017 12 月病例组诊断为颅底凹陷症并在术前行颈部CTA 检查的患者28 ,其中男12 ,16 ,年龄13 ~76 ,中位年龄43 岁。颅底凹陷症诊断标准包括:1)有脑干功能受损和/ 或低位颅神经病变的临床表现;2)正中矢状位CT 图像上齿状突尖高出钱氏线>25mm。图像分析之前将患者信息进行编号,用编号标注入组患者。另外纳入同时期150 例无头颈交界区骨骼畸形,因其他原因行颈部CTA 检查的患者作为对照组,其中男83 ,67 ,年龄18 ~ 67,中位年龄53 岁。

1. 2 检查方法

CTA 检查使用双源CT 扫描仪(Somatom Definition Flash CT 2012B, Siemens Medical Solutions,Forchheim, Germany),参数:140kV, 82mAs; 80kV,164mAs;准直64 ×0. 6mm; 280ms/ ;螺距0. 7。被检查者处仰卧位,头先进,使用双管高压注射器经肘前静脉团注对比剂(碘帕醇,350mgI/ ml),注射速度依患者体重不同分为4. 5 ~6. 0ml/ s 不等,注射时间为9s,注射对比剂剂量通常由注射速度与注射时间相乘获得,然后用50ml 生理盐水冲洗注射管,注射速度为5. 0ml/ s。注入对比剂之前,于升主动脉根部水平扫描一层追踪图像(层厚:5mm;管电压:100kV;管电流:90mAs),并于主动脉腔内勾画一个合适大小的感兴趣区;注入对比剂后连续扫描追踪图像,感兴趣区CT 值超过100HU 即可自动触发颈部容积扫描。使用中度锐利重建卷积(D26f)1mm层厚、0. 6mm 层间距重建CT 轴位图像。利用原始轴位图像、MPRVR 分析、评价椎动脉及颈内动脉的相应情况。

1. 3 椎动脉评价

评价椎动脉变异的情况包括:永存第一体节间椎动脉(PFIA)、椎动脉开窗畸形(FEN)、小脑下后动脉颅外异常起源(PICA)、高骑跨椎动脉(HRVA)PFIA, FEN PICA 根据Tokudas 、刘平的描述进行定义(1 ~3)HRVA 定义为椎动脉枢椎骨内段位置偏内、偏后、偏高(4)。考虑到测量的组间变异情况存在,为保证测量数据的精准性,所有数据均由两名放射科医生分别进行测量、记录,两次测量结果的平均值将定为最终的测定结果。此外,明显向中线迂曲走行的颈内动脉定义为颈动脉袢中线移位(5)。所有血管原始及重建影像资料均请2 位高年资影像科医师单独评价,有争议时通过协商后达成一致看法。

1. 4 统计学分析

使用SPSS 18. 0 统计学软件进行数据分析,卡方检验用于评价病例组与对照组患者颈部血管变异的发生率是否存在统计学差异, P <0. 05 视为有统计学差异。

2 结果

病例组FEN 的发生率是3. 6% (1/28), PICA的发生率7. 1% (2/28),PFIA 的发生率是17. 9%(5/28), 椎动脉颅外段变异的总体发生率是286% (8/28)。高骑跨椎动脉的发生率是35. 7%(10/28),颈动脉袢中线移位的发生率是10. 7% (3/28)。对照组FEN 的发生率是0% (0/150), PICA的发生率是0. 6% (1/150), PFIA 的发生率是27%(4/150),椎动脉颅外段变异的总体发生率是3. 3% (5/150), HRVA 的发生率为11. 3% (17/150),未见颈内动脉袢中线移位的情况。

卡方检验示:颅底凹陷症患者血管变异的发生率明显高于对照组( P <0. 01)。上述病例,CTA检查时未发生任何过敏情况及并发症,依据CTA 检查结果进行个体化手术方案制定,术中未发生血管损伤,术后患者相应疾病困扰好转或消失,术后未发生神经系统功能障碍等情况。

 

3 讨论

现今,可用于头颈部血管诊断的影像学手段包括CTAMRA、超声及传统的血管造影,但只有CTA可以同时观察血管及其与周围结构的相对关系,而且随着双能量CT 及后处理技术的长足发展,CTA 对血管的评价准确性与传统血管造影几近相同。所以,我们选定CTA 用以评价血管情况。

椎动脉正常起源于同侧锁骨下动脉,走行至颅内后汇合成基底动脉,全程分5 ,前四段为颅外段,第五段为颅内段,其中位于头颈交界区的V3 段解剖结构相对复杂,解剖变异的发生率也较其他段更常见,本文中评价的几种变异情况包括PFIAFENPICA HRVA。有研究表明头颈交界区畸形患者椎动脉变异的发生率较正常人群更高,并建议这类患者在术前常规行CTA 检查以明确椎动脉走行及变异情况。但Wang S et al只评价了头颈交界区椎动脉骨外段的异常情况,未评价骨内段,另外也未对颅底凹陷症患者进行独立的研究。本文利用CTA评价颅底凹陷症患者椎动脉V3段的骨内、外段变异及颈内动脉的情况,并初步探讨如何在术中预防血管损伤的发生。

根据近年来对术后患者随访观察,单纯后路减压手术往往解决不了根本问题,而且常导致头颈交界区不稳情况加重,常需二次手术进行再次复位、固定,目前被广泛认可的外科共识是颅底凹陷症患者的治疗目的是解除脑干压迫同时提供坚强的内固定。现在常规的术式为后路复位内固定术 ,无法后路复位时选择前路手术,因为可能存在颈动脉向中线迂曲走行的情况,所以行咽旁切口时应注意避免损伤颈内动脉,在我们的研究中发现3 例颅底凹陷症患者存在颈动脉袢中线移位的情况,3例患者均行后路复位内固定,未对颈内动脉造成损伤。对于行枕骨或寰椎椎板骨切除减压及螺钉置入的患者术前应行颈部CTA 检查明确是否存在PFIA, FEN PICA 等情况,这些血管变异情况的存在可能会增加术中血管损伤的风险,所以外科医生必须意识到血管走行及变异对于制定个体化手术方式具有重要意义。

已有多次报道寰椎侧块螺钉置入可并发椎动脉损伤,包括椎动脉动静脉瘘、闭塞、截断和大出血。Yeom建议置入寰椎下侧块螺钉前确定是否存在PFIA, FEN PICA 对于手术至关重要,因为这些变异的血管正好走行在螺钉置入点上方,在置入螺钉的过程中容易造成血管损伤。Harms Melcher 认为寰椎侧块螺钉联合枢椎椎弓根螺钉较经环枢椎关节螺钉相比可降低椎动脉损伤的风险,虽然椎弓根狭窄、横突孔狭窄或椎动脉变异时这种风险会增加。但是,YoshidaResnicket al报道枢椎椎弓根螺钉和经环枢椎关节螺钉造成椎动脉损伤的风险相近,并建议枢椎椎弓根螺钉并不是完全安全,因此术前评估枢椎解剖对于确定螺钉钉道和是否适于枢椎椎弓根螺钉均至关重要。当枢椎椎弓根不适用时,应行其他的内固定方法,比如椎板螺钉。在我们的研究中有1 例存在左侧PFIA 的颅底凹陷患者,在评估枢椎双侧椎弓根宽度后,认为置入C2 椎弓根螺钉无椎动脉损伤风险,所以术前选择C2 双侧椎弓根、C3 双侧椎板置钉,术中未发生血管损伤情况,术后随访患者恢复良好。

HRVA 定义为椎动脉枢椎骨内段位置偏内、偏后、偏高。相关报道指出,行经寰枢椎关节螺钉置入术,椎动脉损伤的发生率由1. 3% ~4. 1% 不等,HRVA 是最重要的危险因素。若患者存在HRVA 的情况,必须更改常规置钉方案,改行枢椎椎板、枢椎下关突螺钉或者C3 侧块螺钉。在本研究中HRVA 的发生率为35. 7%,高于解剖研究报道的20% (23%)。在我们的研究中,1 例患者存右侧HRVA 的情况,临床根据影像学检查结果,C2 右侧行椎板螺钉,C2 左侧行椎弓根螺钉,术中未发生椎动脉损伤情况,术后患者恢复良好。

我们纳入150 例因其他原因行颈部CTA 检查且不伴有头颈交界区畸形的患者作为对照组,用以评价无头颈交界处骨骼畸形人群中椎动脉变异的发生率,统计分析表明颅底凹陷症患者椎动脉骨外段变异的发生率明显高于对照组,因此我们认为颅底凹陷症患者术前应常规行颈部CTA 检查明确血管相关情况。

本研究中尚有多处需进一步研究探讨之处:因颅底凹陷症发病率相对较低且颈部CTA 检查费用相对昂贵,本研究病例组样本数量较小,所以椎动脉变异较高的发生率可能是由随机抽样误差造成,也可能确实提示变异发生率高,另外种族及地域因素对变异的发生率是否存在相关性还需要将来更大样本的进一步研究证实。

通过本文,我们建议颅底凹陷症患者术前应常规行颈部CTA 检查,以明确相应血管及其与邻近结构的相对关系,从而指导外科手术方式的选择、规避手术操作损伤血管情况的发生。


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