自体胫骨带骨膜骨移植治疗距骨内侧骨软骨损伤

时间:2018-07-16 编辑整理:袁毅,王涛,周兵华,唐康来 来源:早发表网

摘要目的:探讨经内踝截骨、胫骨带骨膜骨移植治疗距骨内侧骨软骨损伤的临床疗效。方法:总结第三军医大学西南医院2014年1月至2015年8月,采用内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植治疗距骨内侧骨软骨损伤28例。术中经内踝截骨,显露内侧距骨顶,清理碎裂软骨,去除病灶及囊肿,自同侧胫骨钻取带骨膜骨柱,采取打压固定技术将骨柱植入受区钻好的孔中,固定内踝截骨块。观察患者术前术后踝关节x线片、MRI,在PACS系统测量比较距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度变化,比较术前及术后末次随访时美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分。结果:本组共23例患者获最终随访,随访时间15个月(10~28月),x线片证实术后平均11周(9~14周)内踝截骨端愈合,MRI检查显示患者术后病灶骨髓水肿区域较术前明显减小,差异具有统计学意义(P<0.01),1例患者形成软骨组织稍高于周围关节软骨,2例患者软骨下骨囊肿未完全消失,6例取内固定时行关节镜检,其中5例移植物与周围关节软骨愈合良好,表面被软骨样组织覆盖,其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小,患者AOFAS踝与后足评分均较术前明显改善(P<0.05),随访期间未见供区疼痛、伤口感染、内固定失效等并发症。结论:对于Ⅲ~V期距骨骨软骨损伤,经内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植可修复软骨缺损,减轻疼痛,改善关节功能,是一种有效的治疗方法。

关键词自体,骨膜,骨移植,距骨,骨软骨损伤

距骨骨软骨损伤是指距骨滑车局限性损伤,表现为局部软骨剥脱,并累及软骨下骨。包括剥脱性骨软骨炎、骨软骨骨折、骨软骨缺损等。常表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、踝关节不稳定等。

对于该病损的治疗方式众多,保守治疗适用于I、Ⅱ期距骨骨软骨损伤,包括:休息,支具制动,口服非甾体抗炎药、糖皮质激素,关节腔注射透明质酸钠、富血小板血浆(platelet—richplasma,PRP)”'21等,据Badekas等p1报道,单纯保守治疗仅有45%的成功率。而Ⅲ~V期采用保守治疗难以凑效,手术治疗包括:一方面,清除软骨碎片及游离体,搔刮软骨缺损灶,顺行或逆行钻孔、微骨折术等骨髓刺激技术对面积<1.5cm2的病变有一定的效果【41;另一方面,采用骨软骨移植技术”,,包括:自体、异体骨软骨移植,自体软骨细胞培养移植,关节软骨组织工程支架材料等,但因距骨软骨再生、修复困难,骨软骨损伤范围甚至可能扩大,目前这些手术方案均未解决这一难题-,,临床报道疗效差异较大陋’7,,关于手术方案的选择尚无统一的标准。

我们采用经内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植治疗Ⅲ~V期且病变面积>1.5am2的距骨骨软骨损伤取得了较好的治疗效果,现报道如下。

l资料与方法

1.1临床资料

2014年1月至2015年8月,共收治28例Ⅲ~V期距骨内侧骨软骨损伤患者,其中男18例,女10例;年龄21~48岁,平均35.2±10.5岁;病程6~43个月,平均27个月。术前常规DR、CT、MRI检查明确损伤区域及面积。所有患者均在完善检查、排除手术绝对禁忌症后,行内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植。在PACS系统测量比较术前、术后距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度变化,术前、术后比较美国骨科足踝外科协会踝与后足评分(AOFAS)。

1.2手术方法

患者仰卧位,神经阻滞麻醉满意后,大腿根部上气囊止血带。内侧弧形切口自内踝正中向近端延伸4~5am,远端延伸至舟骨结节,逐层分离,经内踝尖向胫骨干骺端打人导针2枚,然后退出导针,在内踝尖近端2.5cm处用微型摆锯行内踝斜形截骨,截骨后,将导针插入远端,翻转内踝骨块,外翻踝关节,显露距骨内侧病损区域,清理游离软骨碎片,搔刮软骨缺损灶,根据术前测量及术中直视评估病损大小,选择5—10mm空心环钻,在导针的引导下垂直钻孑L,去除病损组织及囊肿,如合并囊腔,需用克氏针钻孑L去除囊腔周围硬化骨,用钻简垂直于胫骨干骺端钻取直径比受区直径大1mm的含骨膜柱形骨,用推进器推入含骨膜骨组织,使移植骨的表面低于受区关节面1mm,复位内踝骨块,沿原针道插入2枚导针,拧人2枚4.3mm空心螺钉加压固定,关闭切口。术前诊断距腓前韧带损伤者同期行改良Brostrom手术修补,对于撕脱骨折块,取出骨折块,行韧带止点带线锚钉重建术。

1.3术后处理

术后石膏托固定制动,并抬高患肢、冷敷。术后第2天即可开始足踝、足趾功能锻炼,石膏托固定4~6周后换小腿行走支具逐渐负重,6个月后逐渐过渡到正常行走。定期复查x线片了解截骨端愈合情况,末次随访行踝关节MRI检查观察骨柱与周围组织愈合情况、骨髓水肿、骨囊肿等变化情况。末次随访采用美国骨科足踝外科协会(AmericanOrthopedicFootandAn—kleSociety,AOFAS)踝与后足评分评估最终治疗结果。

1.4统计学分析

采用SPSS18.0软件进行统计学分析,所有数据均采用i±s表示,术前术后距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度、AOFAS评分采用配对f检验进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组共23例患者获最终随访,其中男15例,女8例,随访时间10。28个月,平均15个月。软骨缺损面积为1.5~3.1am2,平均面积为2.4cm2。6例术前合并踝关节骨关节炎,间隙稍狭窄、周围骨赘增生。7例伴有踝关节外侧不稳定,同期行踝关节外侧副韧带修复(改良Brostrom术)或撕脱骨块取出、带线锚钉止点重建术。x线片证实术后11周(9—14周)内踝截骨端愈合,MRI检查显示1例患者形成纤维软骨稍高于关节软骨面,2例患者软骨下骨囊肿未完全消失,术前骨水肿区域大小为:前后径1.70-t-O.54mm、左右径1.51±0.36mm、深度1.994-0.27mm,术后骨水肿平均大小为:前后径0.98±0.47mm、左右径0.774-0.36mm、深度O.904-0.59mm,患者术后病灶骨髓水肿区域较术前明显减小,差异具有统计学意义(P<0.011,所有患者移植骨与周围骨愈合良好,随访期间未见供区疼痛、伤口感染、内固定失效等并发症。患者术后AOFAS踝与后足评分(85.354-5.56)均较术前(38.74±9.50)明显改善(R0.01)。

 

3典型病例

患者,男,43岁,因扭伤致右踝肿痛伴活动受限1年人院,术前DR(图1一A)及CT(图1一B)可见骨软骨块塌陷、移位,软骨下骨囊肿形成。MRI(图l—C)可见骨髓水肿及软骨下骨囊肿,诊断为右侧距骨内侧骨软骨损伤(V期)、右踝距腓前韧带损伤,行骨膜骨移植及改良Brostrom术,空心环钻在导针引导下清除坏死组织(图1一D),将所取骨膜骨移植物嵌入病灶区,压配至比关节面低1mm(图1一E),术后6月DR(图卜F)提示截骨愈合,移植物与供区愈合,关节面平整,术后6月MRI(图1一G)示骨柱与供区紧密融合,骨髓水肿面积减小,术后1年取内固定后DR片f图卜H)。图卜I所示为术后切口,图卜J所示为内固定取出时行关节镜探查所见,损伤部位少量滑膜组织增生,有白色软骨样组织覆盖,与其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小,表明修复满意。术前AOFAS评分为45分,术后评分为89分。

4讨论

距骨骨软骨损伤是踝关节疼痛的常见原因,临床上有多种评价系统评估其损伤程度,Berndt—Harty【8】最早通过x线片评估,将距骨骨软骨损伤分为4期,I期为压缩骨折块,Ⅱ期为部分分离的骨软骨块,Ⅲ期为完全分离但无移位的骨软骨块,Ⅳ期骨软骨块有移位。Loomer等”将伴有软骨下骨囊肿定义为第V期。1999年,Hepple等”0】根据MRI检查提出MR分期,将合并软骨下囊肿定义为V型。

对于损伤较轻微的I、Ⅱ期骨软骨损伤,可采用踝关节支具保护及口服非甾体抗炎药等治疗。对于Ⅲ~V期骨软骨损伤应考虑手术治疗u“。本组患者均为Ⅲ一V期距骨骨软骨损伤,软骨剥脱及软骨下骨裸露面积大,其中10例伴有骨囊肿形成,其病理特点是:骨软骨块与距骨完全分离,已形成软骨下骨囊肿,骨缺损多,行自体骨软骨移植供区骨量难以满足需要,且供区并发症多,治疗更为困难”-,而胫骨远端干骺端取骨可提供足量松质骨,我们根据术前MRI测量,选择合适直径的骨钻,钻除病变区域,对骨囊肿周围硬化骨钻孔,使之新鲜化,将所取骨膜骨柱打压填塞于骨孔中,注意保护骨膜完整。移植骨可很快与受区骨床的松质骨愈合,建立良好的骨膜及皮质骨血供。

末次随访时MRI观察到骨髓水肿区域缩小,但尚未完全消失。8例软骨下骨囊肿消失,仅有2例囊肿尚存在,考虑由于囊肿欠规则,术中未全部清理病灶,术中打压植骨未完全充填空腔,该2例患者术前AOFAS评分为34分、38分,术后评分分别为81分、85分,关节功能活动恢复良好。1例患者关节面不光整,稍高于正常关节软骨面,AOFAS评分为75分(术前为43分)。已存在的骨关节炎病例关节软骨退变,术后MRI未见明显加重。

关节软骨属于透明软骨,含有较多Ⅱ型胶原蛋白。缺乏血管、淋巴组织和神经支配,其营养物质主要来源于关节内滑液和滑膜血管渗透作用,通过弥散方式作用于软骨细胞”引,且成熟软骨细胞中缺乏增殖、迁移能力,再生能力十分有限,软骨损伤后修复能力差,>4mm的关节软骨缺损通常不能自行修复n引。采用微骨折或钻孑L等骨髓刺激技术形成的软骨主要为纤维软骨,含有较多I型胶原蛋白”,。移植骨周缘的血凝块,激发炎症反应,同时细胞因子及生长因子释放促进创伤愈合[141。带骨膜松质骨内含有较多骨髓干细胞,干细胞进入凝血块,增殖、分化为软骨细胞,形成软骨组织。骨膜中也存在能够自我复制并多向分化的间充质干细胞,在关节腔内分化、增殖为软骨细胞,形成软骨组织。从理论上讲,骨膜骨移植不同于骨髓刺激技术,也不同于自体软骨细胞移植、软骨移植等,所形成软骨组织成分还需进一步组织学研究及动物实验证实。

由于本研究随访时间较短,术前7例伴有踝关节外侧不稳定患者术后距腓前韧带压痛点消失,前抽屉试验(一)。本部分病例取内固定时6例行关节镜检,1例患者移植物与周围关节软骨面可见裂隙,其中5例移植物与周围关节软骨面愈合良好,移植物表面被白色软骨样组织覆盖,与邻近正常软骨之间的界限模糊,其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小。综上,本研究结果提示骨膜骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效满意,但其中长期效果尚需进一步观察。

 

 

 


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