【摘要】目的：研究老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期抗茵药物用药疗程对术后感染率的影响。方法：237例腹腔镜胆囊切除术患者随机分为A组、B组和C组，每组79例。A组术前静脉滴注头孢呋辛1．59；B组术前静脉滴注头孢呋辛1．5 g，术后持续用药24 h；c组术前静脉滴注头孢呋辛1．5 g，术后持续用药72 h。观察3组患者术后感染率、体温恢复正常时间、血像恢复正常时间、降钙素原(PCT)恢复正常时间、术后平均住院时间和平均抗茵药物费用。结果：A组、B组和C组的术后感染率分别为16．46％、3．80％和2．53％，A组与B组和C组均存在显著性差异(P<0．05)，B组和C组无显著性差异(P>0．05)；A组患者体温恢复正常时间、血像恢复正常时间、PCT恢复正常时间和术后平均住院时间均显著大于B组和A组，差异均具有统计学意义(P<0．05)；B组和c组比较无显著性差异(P>0．05)；A组、B组和C组抗茵药物费用分别为(178．7士54．7)、(117．6士27．4)和(131．3士31．8)元，三组抗茵药物费用均存在显著性差异(P<0．01)。结论：老年患者腹腔镜胆囊切除术，术前静脉滴注头孢呋辛1．5 g，术后继续使用24 h能有效预防术后感染，且抗茵药物费用最小。
【关键词】胆囊切除术，腹腔镜，围手术期，用药时间，术后感染率
腹腔镜胆囊切除术为清洁一污染手术(Ⅱ类切口)，据Cruse统计，清洁．污染切口术后感染率为7％左右，可以考虑使用抗菌药物预防术后感染。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》指出清洁．污染手术预防用药持续时间不超过24 h，过度延长预防用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染几率增加。但是我国Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用普遍存在使用率高和用药疗程过长的情况，郑利光调查发现，201 1年我国Ⅱ类切口手术患者围手术期抗菌药物使用率为99．64％，预防用药≤24 h者所占比例为3．50％，预防用药>48 h者所占比例为69．18％。杜勤敏等报道，该院胆道手术围手术期预防用药持续时间>72 h者占32．33％；王燕萍等报道，该院胆道手术围手术期预防用药持续时间3～5 d。本文前瞻性以襄阳市中心医院行腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象，选择头孢呋辛为围手术期预防用药，对不同用药疗程后的感染率、临床体征恢复时间和抗菌药物费用进行对比研究，为临床提供参考。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2016年1月至2017年5月襄阳市中心医院腹腔镜胆囊切除术患者，并排除术前存在感染(术前胆囊炎症重，或胆囊内有脓液；手术13或手术后第1天不同时间两次体温>38℃，和(或)血白细胞计数≥15 X 109·L-1，中性粒细胞百分比>75％及伴有免疫功能低下(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、器官移植、恶性肿瘤放化疗、HIV阳性感染、糖尿病、长期服用激素)疾病的患者，最终纳入患者237例，所有患者均无既往腹部手术病史。采用密封抽签法分为A组、B组和c组，每组79例。所有患者均签署知情同意书，研究获得院伦理委员会审查支持。
1．2给药方法
所有患者均严格无菌手术操作。A组患者在术前30 min给予注射用头孢呋辛(1．5 g每支，华北制药河北华民药业有限公司，国药准字H20060624，生产批号：FH6151209)1．5 g静脉滴注，术后不再使用；B组患者在术前30 min给予注射用头孢呋辛1．5 g静脉滴注，术后继续每次1．5 g，每13 2次静脉滴注，持续用药24 h；C组患者在术前30 min给予注射用头孢呋辛1．5 g静脉滴注，术后继续每次1．5 g，每日2次静脉滴注，持续用药72 h。
1．3观察指标
观察患者手术前后血像变化(白细胞计数、中性粒细胞百分比)、体温变化、手术切口处有无红肿渗出等、手术部位有无深部感染、炎性因子(降钙素原，PCT)变化、肝肾功能、药物不良反应及住院时间等。
1．4术后感染判断标准
手术浅表切口感染：①术后切口有红、肿、热、痛炎症表现，或切口处有脓性分泌物；②术后白细胞计数大于10 X 109．L-1；③术后最初2 d内体温两次达到或超过38cC。符合上述任1条即为手术浅表切口感染。
深部手术部位感染：①从深部手术部位穿刺或引流到脓液；②自然裂开或由手术医生有意打开手术切口，有脓性分泌物或发热>38cc，局部有疼痛或压痛；③再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染迹象；④脓性引流液细菌培养为阳性。符合上述任1条即为深部手术部位感染。术后感染率=(手术浅表切口感染例数+深部手术部位感染例数)／总病例数X 100％。
1．5统计学方法
应用SPSSl9．0统计学软件，计量资料采用均数4-标准差表示，组间差异性采用f检验进行统计学分析；计数资料采用百分比(％)表示，组问比较采用x2检验进行统计学分析。以P<0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1一般资料
纳入患者237例，男133例，女104例，年龄65-85岁，平均(71．8士12．7)岁，单纯胆囊结石患者89例、单纯胆囊息肉76例、胆囊结石伴慢性胆囊炎50例、胆囊结石合并胆囊息肉22例，患病时间7-15年，平均(10．2+4．8)年。3组患者性别、年龄、体质指数、患病时间、疾病类型、手术时间及术中出血量等均无显著性差异，具有可比性(P>0．05)，详见表1。
2．2术后感染率比较
各组间进行两两比较，A组术后感染率高于B组x2=2．302，P=0．021)和C组(x2=2．532，P=0．009)，差异均有统计学意义；B组和c组比较差异无统计学意义(x2=o．389，P=-0．702)，详见表2。
2．3临床观察指标比较
3组患者术后体温恢复正常时间、血像恢复正常时间、PCT恢复正常时间和术后平均住院时间，详见表3。组间两两比较显示，A组患者体温恢复正常时间、血像恢复正常时间、PCT恢复正常时间和术后平均住院时间均显著大于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0．05)；B组和C组比较差异无统计学意义(P>0．05)。
2．4抗菌药物费用比较
术后发生感染的患者均继续给予抗感染治疗，手术浅表切口感染患者继续给予注射用头孢呋辛1．5 g，每8 h静脉滴注1次；深部手术部位感染患者注射用头孢哌酮钠／舒巴坦钠3 g，每12 h静脉滴注1次，疗程至体温及血像均恢复正常，手术切口及深部感染症状消失。治疗结束后，A组、B组和C组抗菌药物费用分别为(178．7+54．7)、(117．6+27．4)和(131．3+31．8)元，各组间两两比较显示，3组抗菌药物费用差异均有统计学意义(均P<0．01)。
2．5安全性
3组均未发生药物不良反应，安全性较好。
3讨论
自1987年法国人Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术以来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为1种成熟的手术方式，成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准，具有创伤性小、并发症少等优点。金杰波等认为大部分低风险择期腹腔镜胆囊切除术患者胆汁培养结果为阴性，内源性感染机会明显减少，因此择期腹腔镜胆囊切除术可不常规预防用抗菌药物，这与清洁切El预防用抗菌药物规定一致。孙文振认为腹腔镜胆囊切除术后感染的发生与手术的时机、胆囊病变的类型、术中胆囊破裂与否以及手术进行的时间有关，闫瑞承等采用循证医学研究显示，择期低感染风险的腹腔镜胆囊切除围手术期预防性抗生素的使用并不能降低术后感染的发生率。周海峰等研究发现，对于一般中青年、非糖尿病的择期腹腔镜胆囊切除术患者，术前预防用药(术前30 min静脉滴注头孢呋辛1．5 g)即能有效预防术后切口感染，术后延长用药时间对患者无益处。师颢华研究显示，择期腹腔镜胆囊切除术中，围手术期非预防性使用抗生素并没有增加患者术后的感染率，但是患者年龄、胆囊破裂、胆囊取出困难、尿管置人可能会导致术后感染。老年和糖尿病是外科手术术后感染的高危因素，《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》未明确老年及糖尿病患者围手术期抗菌药物预防用药的时间，本研究前期文献调研中，尚未检索到老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期抗菌药物不同预防用药时间对术后感染的随机对照研究。
外科手术术后感染包括手术浅表切口感染和手术深部部位感染，其中手术浅表切口感染病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌为主，手术深部部位感染病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性菌为主，《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中肝胆系统手术围手术期预防用药首选第一代、第二代头孢菌素。头孢呋辛钠为第二代头孢菌素，对常见革兰阴性菌和革兰阳性菌均有活性，因此本研究选择头孢呋辛钠为预防性药物。
本研究结果显示，老年患者腹腔镜胆囊切除术术前给予1次头孢呋辛钠不能有效预防术后感染，术后继续给药能显著降低患者术后感染率和体温恢复正常时间、血像恢复正常时间、PCT恢复正常时间和术后平均住院时间(P<O．05)，但是术后持续给药24和72 h比较无显著性差异(P>O．05)，说明过度延长术后抗菌药物给药时间对预防老年患者腹腔镜胆囊切除术术后感染无益处。同时，文献报道，住院患者注射用抗菌药物使用量与细菌耐药性呈正相关，近来临床出现的泛耐药和全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等均与过度使用抗菌药物有关。过度延长术后抗菌药物给药时间可造成抗菌药物用量和费用增加，不但增加患者经济负担，也可增加细菌耐药性。
腹腔镜胆囊切除术是在较封闭的腹腔内进行，为免于诱发各种外源性感染，应避免长时间暴露于空气及减少空气中的异物散落。鉴于老年患者机体免疫力较低，术后切口愈合较缓慢，卢权报道，年龄≥60岁以上的患者腹腔胆囊切除术发生术后切口感染率明显大于年龄<60岁的患者，差异具有统计学意义(P<O．05)，因此老年患者腹腔镜胆囊切除术应积极给予抗菌药物预防感染，且术前静脉滴注头孢呋辛1．5 g，术后继续使用24 h能有效预防术后感染，抗菌药物费用最小。
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