妊娠期体质量管理的标准、方法及评估

时间:2018-08-15 编辑整理:黄禾,陈倩 来源:早发表网

妊娠期体质量管理是孕期保健的重要内容,体质量过轻或增长过少提示孕妇营养及能量储备不足,可能影响胎儿生长发育及产后母乳喂养,并增加早产风险。而体质量过重或增长过多,妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、巨大儿、难产及产后盆底障碍性疾病风险增加。因此,体质量增长异常将对妊娠结局及母儿近、远期健康状况产生影响。合理的体质量增长将为胎儿的生长发育及母体健康提供保障,以获得良好的母儿结局,并可避免产后体质量滞留,有助于产后体质量恢复。本文将对妊娠期体质量管理的标准、方法及评估进行介绍。

1妊娠期体质量管理的标准

妊娠期体质量的增长大体由几部分组成:胎儿约为3.2~3.6kg,占妊娠期体质量生理性增长的27%;增大的子宫、胎盘、羊水共约为2.5kg,占体质量增长的20%;母体血容量及其他体液增加量约为2.2~3.1kg,占23%;乳房质量增加约占3%;母体脂肪储备量约为2.7~3.6kg,占27%,但个体差异较大,若观察到妊娠期体质量增长异常,主要与孕妇的脂肪储备量增长差异相关。

孕妇需在妊娠早期首次产前检查时测量基础体质量作为妊娠前体质量,结合身高计算体质量指数(bodymassindex,BMI),根据个体基础BMI确定妊娠期体质量增长目标。需要注意的是,尽管目前临床上多以首次产前检查的体质量为标准,但国内孕妇孕早期就诊时间早晚不一,有时孕早期已增长明显,此时,应尽量追溯以刚停经不久的体质量为准。

美国医学研究所(instituteofmedicine,IOM)在1990年首次提出了妊娠期体质量增长范围推荐,并在2009年基于大量的临床研究循证医学证据对数据进行了更新,提出了新的妊娠期体质量增长范围心J,见表1。2013年美国妇产科协会(AmericanCommitteeofObstetricsandGynecology,ACOG)对于妊娠期体质量管理提出了补充建议,对于超重和肥胖孕妇,妊娠期体质量管理可考虑更为严格,多项观察性研究结果显示肥胖孕妇体质量增长低于IOM推荐并不增加母儿并发症风险。

 

IOM提出的妊娠期体质量增长范围推荐是基于美国人群的数据结果,我国暂未有权威性的指导数据。但我国研究者对我国人群4736例单胎妊娠的回顾性研究L4J,比较孕前不同BMI组孕妇孕期体质量增加范围低于或高于IOM推荐范围者与符合推荐范围者母儿并发症有无差异,结果证明了美国2009年IOM推荐的足月单胎孕妇孕期体质量增加范围比较适合中国孕妇。因此,临床上对于单胎妊娠采用IOM推荐标准进行体质量增长管理。

而IOM对双胎妊娠体质量增长范围推荐的循证医学证据欠充分,存在一定的局限性。我国研究者对711例足月双胎妊娠的回顾性研究"o结果显示,孕前BMI对孕期体质量增长的影响无明显差异,足月双胎妊娠适宜的体质量增长范围为15.3-21.4kg,该结果在正常体质量组低于IOM推荐范围,在超重组符合IOM推荐范围。因此,目前临床上对于双胎妊娠的体质量增长参考IOM推荐标准并结合孕妇个体化差异及孕期动态母儿观察进行综合管理。

对于多胎妊娠(三胎及以上)的体质量增长管理缺乏推荐数据,但三胎及以上多胎妊娠并发症多,母儿预后不良,应建议予以减胎处理。

2妊娠期体质量管理的方法

2.1妊娠期体质量的监测目前采用的体质量增长监测方法:①妊娠早期首次产前检查时测量基础体质量,评估基础BMI值确定妊娠期体质量增长目标;②孕期保健每次常规产前检查时均需测量体质量,评估体质量增长情况;③体质量记录的方式包括文字记录、绘制妊娠图、新型电子设备或系统记录等;④鼓励孕妇自我监测,每周在家自我测量体质量变化,并在产前检查时或体质量出现明显波动时及时向医生反馈。IOM根据不同孕前BMI绘制的体质量增长曲线图简单直观,可供孕妇根据自己的BMI参考体质量增长曲线进行自我体质量监控。而日常影响体质量的因素较多,体质量的测量应选择在每周相同时间以及相似条件下进行。需要提醒孕妇会经历不同的季节、饮食偏好及着装改变,医院体质量测量推荐在早晨便后餐前进行,穿着轻薄衣物进行体质量测量(或减去衣物质量)。

体质量的管理还包括身体成分的管理,越来越多的产前检查机构采用个体成分营养监测分析仪器动态评估孕妇的个体成分,包括水、肌肉、脂肪含量等,可以利用孕期身体成分分析结果指导孕妇孕期合理营养来控制孕期增重。

孕期规律监测体质量变化的目的是在体质量增长与目标产生明显偏离时及时发现并予以评估、干预及提供咨询,而孕妇需清晰了解自己的体质量增长目标和增长速率范围,辅以身体成分的动态评估,有助于孕妇及时对孕期膳食和活动进行主动调整,最终达到合理的体质量增长目标。

2.2妊娠期的合理营养随着社会经济条件的普遍改善,目前妊娠期摄入过多较摄入过少更为多见,而摄入过多是导致体质量增长过多的常见原因。因此,医疗机构应在妊娠早期即开始对孕妇进行妊娠期合理营养的知识普及,协助孕妇制定合理的膳食方案,并在整个孕期根据孕妇的体质量变化、胎儿生长发育情况、有无妊娠合并症或并发症进行方案调整。中国营养学会推荐孕妇在孕中期之后平均每日较非妊娠状态增加热能摄入200kcal。摄入的总热能中碳水化合物占60%~70%,蛋白质摄入不低于10%,其中优质蛋白不低于40%,脂类摄入占20%~25%,并摄入适量的维生素和微量元素补充。保证合理的营养膳食结构和热量摄入,维持胎儿的正常生长发育及母体代谢。避免摄入过多,导致体质量增长过多。

2.3妊娠期的合理运动几乎所有的妊娠期女性均倾向孕期减少活动。但ACOG推荐妊娠期女性在一周时间里可有选择地进行多次每日约30分钟的适度锻炼,除非孕妇本人存在医疗或产科禁忌证。可选择的运动方式包括走路、游泳、低负荷有氧运动、孕期瑜伽以及慢跑等。妊娠期的适量运动不但有助于控制合理的体质量增长,而且孕妇可从妊娠期运动中持续获益(如降低远期心血管疾病及糖尿病风险)。此外,国外研究者对于妊娠期有氧运动的观察性研究结果显示,妊娠期运动组早产率与对照组无明显差异,而运动组妊娠期糖尿病发生率降低而阴道分娩率明显升高、产后恢复时间更短。因此,孕期适度的锻炼获益明显大于风险,医生可以建议妊娠期女性进行适度的体育运动,控制体质量合理增长,并随妊娠进展根据妊娠状态进行运动方案调整。

2.4多学科参与合作多学科的参与和团队合作有助于控制妊娠期体质量的合理增长,尤其是在体质量增长过少或过多的时候。理想的体质量管理团队包括产科专科医师、营养师以及运动教练等,可在妊娠期体质量增长出现偏离倾向时及时调整膳食、活动及孕期保健方案,以维持合理而稳定的体质量增长,获得良好的母儿结局。

2.5病理性妊娠的体质量管理与体质量增长异常密切相关的病理性妊娠疾病包括妊娠期糖尿病、胎儿生长受限以及妊娠期高血压疾病等,体质量管理的标准仍以2009年IOM指南推荐作为参考。体质量增长过多增加妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病风险,而疾病本身亦可导致体质量增长过多,体质量的管理以针对疾病本身治疗为主,合理膳食、适量运动、血糖或血压控制满意,有助于控制体质量在合理的范围内。体质量增长过少和胎儿生长受限可能互为因果,当观察到胎儿生长受限时,需除外结构及遗传学异常、感染因素等,并超声监测胎儿生长及血流情况,增加营养及热量摄入,期望增加孕妇体质量至正常增长范围,同时维持胎儿稳步生长发育。

3妊娠期体质量的评估

妊娠期体质量并非独立存在的指标,其异常可能提示病理妊娠的发生,妊娠期观察到孕妇体质量增长异常时,在考虑热量摄入与运动消耗原因前需除外病理性因素,重视胎儿生长发育情况的评估,对存在病理性因素的体质量增长异常应以针对病因积极治疗为主。

3.1妊娠期体质量增长过少或速率减慢摄入不足或消耗过多是体质量增长过少的主要原因,例如妊娠剧吐、甲状腺功能亢进以及各器官系统的消耗性疾病等。亦有部分孕妇因为对体质量增加过度警惕及对产后体质量滞留的恐惧而过度严格地控制饮食摄入,导致体质量增长过少。当孕期产前检查观察到体质量增长过少时需警惕胎儿生长受限或发育异常,需立即行超声检查评估胎儿生长发育情况。

除外病理性因素后,考虑体质量增长过少的原因为营养摄入不足,主要的干预方式为增加营养摄入,增加优质蛋白饮食,少食多餐,补充足够的热能,以维持胎儿正常生长发育及母体代谢。

3.2妊娠期体质量增长过多或速率过快血糖过高或胎儿畸形所致的羊水过多、妊娠期高血压疾病、风湿免疫疾病或肾脏疾病所致水钠潴留均可能导致妊娠期体质量增长过多或速率过快。因此,当观察到孕妇体质量增长过多时,首先需对胎儿官内生长发育情况及孕妇妊娠期各项指标状态进行综合判断,了解是否存在胎儿生长发育异常、胎儿畸形、羊水过多、血压升高、水肿、血糖升高以及蛋白丢失等情况,评估是否存在病理妊娠并针对病理因素积极治疗。

若除外病理性因素,考虑体质量增长过多的原因为营养摄入过多而消耗过少,主要的干预方式为在保证母体代谢和胎儿正常生长发育的基础上,合理控制热量摄入,并适量增加活动消耗,使体质量增长回归至正常范围。

需强调的是,体质量管理只是对孕妇管理的指标之一,尽管与胎儿体质量大多呈正相关,但也存在孕妇体质量增加少但胎儿正常大小,孕妇体质量增加多但胎儿正常或小,所以应该多指标综合分析,避免单一指标的局限性和偏倚。

妊娠期体质量管理过程亦是女性学会健康生活的绝佳机会。体质量增长异常是母儿不良结局的高危因素,但妊娠期女性与非妊娠期女性不同,不能以药物或手术的方式来纠正体质量增长异常,必须依赖健康饮食、热量摄入控制与锻炼消耗之间的平衡来调控合理的体质量增长。

综上所述,妊娠期体质量管理是孕期保健的重要内容,其增长异常将对妊娠结局及母儿远期健康状况产生影响。孕期需根据基础BMI设定体质量增长目标,并动态监测。当体质量增长异常时,及时予以评估,明确是否存在病理妊娠,通过调整健康饮食、热量摄入与锻炼,控制合理的体质量增长,最终获得良好的母儿结局并促进母儿远期健康。


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