停经35+5周,血压控制不佳半月

时间:2018-08-15 编辑整理:卫蔷,周圣涛,吴琳 来源:早发表网

1病历摘要

患者,36岁,因停经35+5周,血压控制不佳半月,于2017年11月27日入院。G:P,,患者平素月经规则,孕12周我院建卡定期产前检查,孕25+1周血压增高为154/94mmHg,检测小便常规尿蛋白波动于(±~+),予口服硝苯地平控释片30mg每日1次。近两周血压较前增高,最高达164/116mmHg,调整降压药为口服硝苯地平控释片30mg,每日2次,血压控制不佳。近1周出现夜间阵发性胸闷、端坐呼吸,遂入院待产。既往患慢性高血压病8年,未正规监测及服药,自述血压基本正常,约130~140/80~90mmHg,7年前因重度子痫前期剖宫产1次。孕前体质量95kg,入院时体质量110kg。入院查体:T36.8。C,P84/min,R20/min,BP160/103mrnHg,内科查体无特殊。专科查体:官高35am,腹围123am,枕左前位,胎心率140/min,无宫缩。入院前辅助检查:动态心电图示窦性心律,房性早搏、室性早搏;超声心动图未见明显异常;超声检查(2017年11月23日)示枕左前位,双顶径(BPD)9.68am,股骨长(FL)6.82cm,羊水深度(A)9.1am,羊水指数(AFI)24.5cm,官内单活胎,羊水过多。

入院后辅助检查示:血常规WBC8.5×109/L,N0.71,L0.247,RBC4.63×1012/L,Hb136g/L,PLT151×109/L;凝血功能:凝血活酶原时问(Pl")12.2S,部分凝血活酶时问(Am)26.7秒,纤维蛋白原(Fg)3.66g/L;肝功能谷草转氨酶(AST)15U/L,谷丙转氨酶(ALT)19U/L,总胆红素(TB)11.5Ixmol/L,白蛋白(ALB)36.6∥L;肾功能血尿素氮(UN)5.84mmol/L,血肌酐(CRE)43ILLmol/L;小便常规尿蛋白(+),未见病理管型;24小时尿蛋白1.79g。入院诊断:慢性高血压并发子痫前期;瘢痕子宫;羊水过多;肥胖症;G:P,35+5周官内孕头位单活胎待产。入院后完善相关检查,给予硫酸镁解痉、地塞米松促胎肺成熟等治疗。于孕36+1周(2017年11月30日)行择期剖宫产手术(17:01~18:10),术中给予卡贝缩官素100mg静脉滴注,缩宫素10u宫壁注射,术中出血600ml。术毕缩宫素持续静脉泵入并于18:40转回病房,出血约50ml。转回病房后40分钟阴道流血一过性增多,总计约500ml,立即给予持续双合诊按压子宫、卡前列素氨丁三醇(欣母沛)250txg肌内注射、氨甲环酸1g及葡糖糖酸钙1g静脉滴注,观察半小时出血量较前减少,约130ml。转回病房1小时20分钟共计输入晶体液680ml,阴道流血844ml,尿量100ml,此时,仍有少量活动性阴道流血,再次给予卡前列素氨丁三醇250txg肌内注射,急查血常规、凝血功能,同时决定行急诊介入治疗(子宫动脉栓塞术)。20:30~22:30在放射科急诊介入治疗,并于21:35再次查血常规及凝血功能,因介入困难、子宫收缩差、患者阴道流血进行性增多、心率增快、血压增高,拟转回病房,介入室共计2小时30分钟,共输入晶体液700ml,红细胞悬液4U,阴道流血1200ml,尿量580ml。于22:40由介入室转回手术室,行剖腹探查术(22:45—23:35),进腹后见盆腔积血11313ml,术中行子宫捆绑术+双侧子宫动脉上行支结扎术。术中出血250ml;术中输血液制品:红细胞悬液4u,新鲜冰冻血浆400ml,冷沉淀2U,纤维蛋白原4g;输液1950ml;术毕继续输入红细胞悬液2u,新鲜冰冻血浆400ml。术毕转入ICU病房继续观察,第4天转回病房,术后第5天出院。

患者术中及术后出血量共计2994ml(术中出血600rnl,术毕至介入前出血844ml,介入室出血1200ml,剖腹探查术中出血250ml及盆腔积血100m1),输入红细胞悬液10u,术前至术后24小时多次查血常规及凝血功能,术前Hb136g/L,抢救过程中Hb98~122g/L,出院前Hb114昏/L;除外剖腹探查术中查PT稍延长为15.1秒,查胛、APrT、Fg均正常。

2讨论

卫蔷(产科主治医师):该患者系36岁育龄期女性,G:P。,因停经35+5周,血压控制不佳半月入院。孕期建卡定期产前检查,近两周血压较前增高,近1周出现夜间阵发性胸闷、端坐呼吸,遂入院待产。患者既往患慢性高血压8年,7年前剖宫产1次。入院后查小便常规尿蛋白(+),24小时尿蛋白定量为1.79g。入院诊断:慢性高血压并发子痫前期;瘢痕子宫;羊水过多;肥胖症;G:P。35+5周官内孕头位单活胎待产。入院后进一步完善检查、给予硫酸镁解痉、地塞米松促胎臁成熟等治疗后于孕36州周行择期剖官产手术,术中及术后4+小时累计出血约2600ml,并因急诊介入治疗失败改行剖腹探查术,手术顺利,出血控制,转回病房后患者情况稳定,于术后第5天出院。

该患者系产后出血,各国均有相关指南并不断修订完善,我国针对产后出血的预防及处理,于2009年制定了首部产后出血指南,并于2014年进行了修订。查阅最新的指南,为美国妇产科协会(ACOG)于2017年lo月发布的NO.183产后出血处理指南。由于产后出血的原因近80%为子宫收缩乏力,主要处理措施仍为持续子宫按压及宫缩剂的应用,因此,结合该患者主要出血原因亦为子宫收缩乏力,故针对这个问题,就我国指南及2017年ACOG指南关于用药这一方面进行比较。我国指南中提到的宫缩剂包括:①缩宫素:为预防及治疗产后出血的一线用药,通过与缩官素受体结合而发挥作用,主要对官体起作用,作用温和。静脉滴注立即起效,但半衰期短(1~6分钟),故需持续静脉滴注;②卡贝缩官素;③卡前列素氨丁三醇:为强有力的子官收缩剂,引起全子宫协调有力的收缩,3分钟起作用,可维持2小时,总量不超过2mg(8支);④米索前列醇:在没有缩官素情况下可作为一线用药;⑤其他:包括卡前列甲酯栓、麦角新碱等。在2017年ACOG指南中提到的治疗产后出血的四种官缩剂包括:缩官素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇。作为A级证据推荐:官缩乏力引起的产后出血,一线治疗时使用宫缩剂,并且没有证据显示某一种宫缩剂比另一种官缩剂更有效。在该患者治疗产后出血中,宫缩剂的使用较多,但持续双合诊按压子宫可能稍有不足,这可能与患者肥胖操作困难有关。

周圣涛(产科副教授):在产后出血的治疗中,氨甲环酸的使用近年来得到国内外较多学者的关注和研究。氨甲环酸为抗纤溶药物,可减少纤溶亢进引起的出血。分娩时,由于胎盘与子宫的分离,孕期主要来源于胎盘的纤溶酶原激活物抑制剂迅速减少,造成组织纤溶酶原激活物的活性相对增高,使第三产程存在纤溶系统的相对亢进或者异常活跃。2017年WHO关于氨甲环酸用于产后出血治疗的推荐中,对于顺产或剖官产术后临床诊断产后出血的患者,推荐早期(产后3小时内)静脉使用氨甲环酸联合常规标准治疗(强烈推荐,中等证据质量)。根据世界范围的产科抗纤溶治疗试验(worldmatemalantifibrinolytictrial,WOMAN)使用剂量:氨甲环酸应该用固定剂量1g(100mg/m1)以1ml/min(超过10分钟)静脉滴注,如果超过30分钟后仍出血或24小时内再次出血,可给予第2个疗程lg静脉滴注。产后3小时使用氨甲环酸时间窗的参考起始时间点应该是分娩的时间点。如果分娩时间不详,最佳的估计分娩时间点应该用来作为参考起始时间点。由于产后出血导致死亡的多数病例发生在产后2~3小时内,因此尽快给予氨甲环酸静脉滴注非常重要。

WOMAN实验证实超过3小时后给予氨甲环酸没有任何临床益处。因此,不建议产后超过3小时后使用氨甲环酸。氨甲环酸的使用应该被视为产后出血的常规治疗。这些常规治疗还包括补液、药物(宫缩剂)、生命体征监测、非手术治疗(如双合诊子宫按压、宫内球囊填塞等)以及手术干预(如动脉结扎、子宫切除等)。

氨甲环酸应该用于所有原因引起的产后出血,不管出血是否由于生殖道创伤或其他原因。氨甲环酸的使用应该避免在有明确抗纤溶治疗禁忌证的患者中使用(例如已知孕期有血栓事件的患者)。无论在任何级别的医疗救护系统中,氨甲环酸都属于为挽救生命的药物,被列为在产后出血急救中必备的药物。我国2014年指南中提到如果宫缩剂止血失败,或出血可能与创伤相关,可考虑使用止血药物;推荐使用氨甲环酸lg,每天用量0.75—2g。在本病例中,患者先后使用氨甲环酸共计2g,用药时间为产后2+小时及产后5+小时,术中提早使用可能效果更佳。

吴琳(产科副教授):产后出血的二线治疗方案包括子宫压迫缝扎(B.Lynch缝合)、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等。子宫动脉栓塞作为治疗产后出血的二线治疗,存在一定的并发症及风险,因此,一定要严格把握指征。经导管动脉栓塞(transcatheterarterialembolization,TAE)适应证:产后出血保守治疗无效(促宫缩药物、止血药物、子宫压迫、子宫按摩)时可考虑使用的二线治疗方案。总成功率86.5%一96.3%,并发症发生率约为3%。TAE失败(失败率20%)的判断标准和原因一般有:弥散性血管内凝血(DIC)、大量输血、大量失血(失血量>1500m1)、操作时发生严重的血管收缩、胎盘植入。子宫动脉栓塞后有发生急性卵巢功能衰竭和子宫梗死导致子宫切除的个案报道。一般而言,颗粒体积小的栓塞材料及同时栓塞子宫动脉和卵巢动脉更容易发生子宫梗死。为了避免子宫梗死,一般选择颗粒体积大、作用持续时间短的栓塞材料,栓塞时恰当地选择血管、尽量向血管的远端释放微粒、尽量避免栓塞颗粒的返流。研究报道,采用TAE后,大多数妇女的月经和生育不受影响。

2017年关于子宫动脉栓塞近远期并发症的系统评价报道,栓塞成功率为83%一100%,近期并发症包括栓塞后综合征(短暂的发热、盆腔疼痛、呕吐)、昆/臀部感觉异常或感觉迟钝、局部及远端组织血坏死、感染等;其远期并发症包括闭经或经量过少、官腔粘连等。该患者选择了子宫动脉栓塞作为二线治疗,但最终栓塞失败,介入室医生反馈该患者血管细、介入困难,分析可能与介入前使用卡前列素氨丁三醇有关(理论上最好在前列腺素制剂用药30分钟后开始介入,冈药物可导致子宫动脉的痉挛)。此外,缩宫素在血管表面没有受体,因此,理论上说缩宫素的持续滴入并不影响介入手术的成功率。

张力(产科教授):该患者诊疗经过存在一些经验教训及总结。首先,该患者为慢性高血压并发子痫前期,病情危重,择期手术时间选择在下午接近下班时间,非常危险,不利于患者的抢救。该患者在产后出血的处理中,患者从手术室转回病房后40分钟阴道出血一过性增多,总计约500ml,立即给予持续双合诊按压子宫,并予宫缩剂、止血剂、钙等处理,观察半小时出血量较前减少,约130ml,在这个时候决定急诊介入治疗,选择时机是否可以再探讨一下?子宫动脉栓塞有一定的适应证,并且该操作本身也存在一定的近远期并发症,严重者可能引起子宫梗死并导致子宫切除;考虑到该患者经加强宫缩及持续按压子宫后,阴道流血已经得到基本控制并逐渐减少,是否可考虑继续按压子宫并监测阴道流血量,根据情况酌情决定是否介入治疗。因为在介入治疗期间,不利于观察患者的阴道流血情况,可能导致了该患者在介入室阴道流血进一步增多,为后续处理带来一定困难,最终行剖腹探查术。该患者血液制品输注后,患者术前至术后24小时多次查血常规及凝血功能,术前lib136g/L,抢救过程中Hb98~122g/L,出院前Hb114g/L;除外剖腹探查术中查盯稍延长为15.1秒,余PT、AVIT、Fg均正常,考虑是否存在一定程度上的不合理用血。

2013年WHO和2102年国际妇产科联合会(FI—GO)指南建议:产后应严密监测产妇生命体征(脉搏、血压)、宫底位置和阴道流血量,必要时按摩子宫以确保子宫处于收缩状态。观察频率:最初的30分钟内每5~10分钟1次,之后30分钟内每15分钟1次,之后每30分钟1次达2小时。也就是说,产后2小时是我们观察的关键时期。

处理子宫收缩乏力引起的产后出血,应该先简单后复杂,先无创后有创,常规处理为子宫按摩或按压+药物(宫缩剂及其他)。按摩或按压子宫应注意:医生的责任心非常重要;按压一定要有效,一个人用力按压最多可坚持5~10分钟,因此需要多人轮换。按压中要反复评价患者的情况,定时测量阴道流血量。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止,有时可长达数小时。按摩或按压时要配合应用宫缩剂。在药物治疗上需注意,因缩宫素有受体饱和,不能无限制加大用量,24小时总量应控制在60u,并特别注意:快速静脉注射未稀释的缩官素,可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。卡前列素氨丁三醇为强有力的子宫收缩剂,引起全子官协调有力的收缩,作为二线药物,用于常规处理方法无效的子宫收缩乏力引起的产后出血。对于氨甲环酸,研究表明可有效减少产后出血量和降低产后出血的发生率,不会增加血栓栓塞症的风险,因为第三产程纤溶系统亢进的状态约持续6~10小时,氨甲环酸的半衰期短(1.9小时),无持续作用,而且不影响血管壁上的纤维蛋白原活性,因而不影响凝血系统。钙离子(Ca2+)即凝血系统中凝血因子Ⅳ,在血液凝固的多步反应中起催化激活功能,对血液凝固有重要作用;Ca2+在神经和肌肉之间的兴奋一收缩耦联过程中发挥着关键的作用,控制着肌肉收缩的起动和舒张的终止。因此在产后出血时,补充ca2+一方面可以促进子宫平滑肌收缩、压迫闭合血管,另一方面可以促进胎盘剥离面血窦血栓形成,达到止血的目的。

刘兴会(产科教授):在我国指南中,产后出血的定义为胎儿娩出后24小时内,阴道分娩者出血量≥500ml,剖宫产者分娩出血量≥1000ml,严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml。2017年ACOG重新定义了产后出血,指不论哪种分娩方式,胎儿娩出后的24小时内累计出血量≥1000ml(包括产时出血量),或者出血伴有低血容量的体征或症状(如心动过速、低血压)。而这些低血容量的体征或症状在大量出血时可能才会出现(出血超过血容量的25%或≥1500m1)。根据每个患者不同体质量、不同血容量及不同的Hb水平,个体对失血的耐受性有差异,因此,2017年ACOG指南的定义更加个体化,更适用于临床。

我们要认识产后大出血的特点:产后大出血虽然有很多比较明确的危险因素,但是否发生大出血通常无法预知,而且尚有一些并无危险因素的产妇突然发生大出血,故产前往往无法估计产时情况,是否备血和备血多少难以把握。足月胎盘血流量可达600~700ml/min(凶险性前置胎盘>1000ml/min),出血可能异常快,如打开了“消防水龙头”,让人措手不及,可以在10分钟内丢失全部血容量。

因为孕期生理变化,产妇即使已经丢失大量血液,可能只显示低血容量的少数征象,而一旦超过阈值,又会迅速陷入不可逆休克。大出血早期,血液来不及稀释使Hb和红细胞比容(HCT)比实际高,大量扩容后过度稀释,导致Hb和HCT比实际低。剖宫产术中,阴道流血往往易忽视。因此产科输血常“太早或太晚”、“不是过少就是过多”。因此,严重产后出血的抢救总结:利用医院现有的一切手段尽快控制出血;强调团队化处理(产科、妇科、麻醉科、护理、检验科/血库、药房、配送、ICU、心内/呼吸内/血液科);强调总指挥(在场最高级别且经验丰富的产科医生)。

总之,我国产后出血是导致孕产妇死亡的首要原因,所有产科医护人员必须具备及时识别和妥善处理这一危急重症的基本能力,并通过不断学习和培训,逐渐提高对产后出血的诊疗水平。



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