摘要：从医学科学来说，医生应拒绝孕妇提出的无指征剖宫产要求。然而，司法判决统计数据表明，拒绝比同意剖宫产败诉率更高，医院赔偿金额也更多；从临床实践来看，由于剖宫产手术的医学指征难以准确把握，拒绝孕妇剖宫产请求后配套措施难以满足，更容易产生不良后果；从法律上来看，孕妇才是其最佳利益的判断者，医生的治疗特权并不适用于孕妇的剖宫产请求。因此，无论是基于合法性还是现实性考虑，医生都应该同意孕妇提出的无指征剖宫产请求。
相对于自然分娩来说，剖宫产并发症风险多2倍～5倍、大出血率多3倍～4倍、因大出血而接受重症监护比例高10倍以上，术后感染率高6倍～8倍。世界卫生组织在2015年发布的《关于剖宫产率的声明》中警告：剖宫产可产生严重的甚至是永久性的并发症、残疾或死亡，特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和／或能力的场所；剖宫产只应在医学必需情况下实施。
中国的高剖宫产率一直为人诟病。某医院的最新数据显示，全面放开二胎政策后剖宫产率从原来的52．01％下降到47．76％，其中非医学指征剖宫产率从原来的38．12％下降到29．22％。一项针对江苏省的调查也表明，2012年～2014年，剖宫产率从53．8％下降到48．8％，其中非医学指征剖宫产率从15．7％下降到12。8％。虽然各地的具体数据有所差异且均呈现出剖宫产率下降的趋势，但不容忽视的是，剖宫产率仍然远远高于世界卫生组织推荐的10％～15％标准，而非医学指征剖宫产率也至少在10％以上。显然，消除非医学指征剖宫产，是降低剖宫产率的重中之重。
孕妇的剖宫产要求，体现了孕妇对分娩方式的自主选择。孕妇之所以选择剖宫产，主要是认为剖宫产更安全、害怕分娩疼痛、担心自然分娩的并发症、缺乏自然分娩的信心口]。需要特别说明的是，产妇主动提出的剖宫产要求，一般都不具备剖宫产手术指征，因为如果具有手术指征的话，医生会主动提出。那么，面对众多孕妇的剖宫产请求，妇产科医生到底是坚守手术指征，还是应该尊重孕妇的选择呢?这是困扰当前各级医院妇产科医生的两难选择。
1司法数据：不剖比剖赔更多
在孕妇主动提出剖宫产时，无论医院是同意还是拒绝，在分娩及随后的新生儿处理过程中都有可能产生不良后果从而发生医患纠纷，部分纠纷还会通过民事诉讼方式加以解决。
那么，医院的同意或拒绝剖宫产对诉讼结果是否会有影响呢?笔者通过中国裁判文书网，以“要求剖宫产”“要求剖腹产”为关键词，搜索从2016年1月1日至2017年6月30日期间的裁判文书，结果有67份。通过逐一识别具体内容，最后确定有44例属于原告方(孕妇或其家属、婴儿)主动要求剖宫产、产生不良后果的诉讼案件。
1．1法院裁判结果见表1。
上述数据显示，无论是在败诉比例、医院承担责任比例，还是在平均赔偿金额方面，医院拒绝剖宫产都比同意剖宫产要高。
根据2015年广州中院发布的《广州医疗纠纷诉讼情况白皮书(2010一2014年)》，广州市各级医院败诉率为64％、平均赔偿金额为6万元。与之相比，在孕妇方主动提出剖宫产引发的医疗纠纷中，无论医院是否同意，其败诉率、平均赔偿金额都比一般医疗纠纷的平均水平要高，特别是赔偿金额方面，竞高出2．4倍之多。
1．2不良后果情况见表2。
在医方拒绝手术的情况下，无论是采用自然分娩、医务人员助产还是最后被迫改用剖宫产手术，受害对象均以胎儿(新生儿)为主，死亡率高达56％，严重伤残率达38％。而在医方同意手术的情况下，受害对象以孕妇为主，其死亡率为33％，严重伤残率为17％。根据裁判文书的描述，胎儿(新生儿)的死亡原因均为宫内窒息以及由此引起的其他疾病，伤残原因主要是宫内窒息引起的脑瘫和助产时损伤臂丛神经；孕妇的死亡原因均来源于剖宫产并发症如羊水栓塞、子痫、血栓性血小板减少性紫癜等。
根据上述统计，胎儿(新生儿)受损害的比例在医院拒绝手术时达94％，而在同意手术的情况下仅为42％，二者有明显差别；而孕妇受损害的比例在医院同意时为6％，拒绝时达58％，二者亦有明显差异。这也在某种程度上表明，在医院同意手术的情况下，孕妇受损害的可能性更大，而在医院拒绝手术的情况下，胎儿(新生儿)受损害的可能性更高。
1．3司法鉴定情况见表3。
根据裁判文书的描述，在医方拒绝手术的情况下，3件未进行鉴定的案件均是由于原告方认为医方病历不真实，无法进行鉴定或鉴定机构拒绝鉴定，法院均以原告不能证明被告有过错为由驳回原告的诉讼请求；而在医方同意手术的情况下，1件未进行鉴定的案件是因为法官认为医方过错明显且未申请鉴定证明自身无过错，并判决医院承担全部责任。
根据上述统计，在92％的案件中，司法鉴定机构认定医院存在责任，其中拒绝手术的比例达96％，同意手术的比例为91％，二者没有明显差异。在医院拒绝手术的情况下，有66％的案件医院承担超过50％以上的责任；而在同意手术的情况下，这一比例仅为25％，二者差异十分明显。
对是否应该实施剖宫产，部分鉴定意见也表明了观点。在医院拒绝手术的案件中，鉴定意见并没有对医院的拒绝行为进行评判，但认为在自然分娩过程中存在未及时进行剖宫产的过错，如“发现脐带脱垂后，未及时进行剖宫产”“胎心大于160次／分后未与患者书面沟通，并及时终止妊娠”“产程观察不仔细，未能及时剖宫产”。而在医院同意手术的案件中，鉴定机构对此持相当宽容的态度，如“在无剖宫产手术指征下，因社会因素行剖宫产手术，略有不足，但与患者死亡结果没有直接因果关系”“实施剖宫产有一定依据和社会因素，不存在过失”“对分娩方式的选择无过错”。
1．4初步结论
在孕妇及其家属要求剖宫产的情况下，医院同意实施剖宫产，至少从表面上来看，这是双赢的选择。对医院来说，可以避免出现胎儿窒息死亡或严重残疾的严重后果，以及由此产生的赔偿责任，其相对较低的不良后果发生率还意味着处理更少的医疗纠纷；虽然剖宫产可能引起手术并发症导致孕妇伤亡的风险，但一般情况下医院承担责任的比例仅在40％以下。同时，对孕妇方来说，胎儿的安全可得到保障，孕妇安全性虽有所降低，但发生概率极低(2016年全国孕产妇死亡率为19．9／10万)。
2手术指征：剖与不剖难把握
手术指征是医生判断是否施行手术的依据。剖宫产手术指征，是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。中华医学会妇产科学分会产科学组2014年提出的《剖宫产手术的专家共识》，是目前中国最为权威的剖宫产手术指征，其列举的14种医学指征，也被视为剖宫产的绝对指征，是临床医生决定是否剖宫产的科学依据。
2．1难以把握的医学指征
从理论上来说，手术指征是科学标准，应具有较高的可操作性。然而，《剖宫产手术的专家共识》提出的手术指征，在实践中却难以把握。
笔者专程走访了部分妇产科医生，普遍反映要掌握指征已很不容易，要在临床中准确应用更是困难。如涉及到胎儿体重的两个指征：胎位异常3500克、妊娠巨大儿4250克，医生只能根据B超提示、宫高腹围等数据来进行估算，这与实际可能存在一定误差，特殊个体差异甚至非常明显；又如以阴道分娩为前提的两个指征：胎儿窘迫要求“短期内不能经阴道分娩者”、头盆不称要求“经充分阴道试产失败者”，但多长是短期?又何谓充分?这依赖于医生的经验判断；再如对胎儿窘迫的判断上，迄今胎儿窘迫尚缺乏确切的定义和诊断手段，经常出现假阳性诊断，I临床上应结合原因、胎动、胎盘功能测定、羊水性状、胎心监护、产程进展等多项指标，动态观察、综合分析，这对医生提出了较高的挑战。
2．2自相矛盾的处理方式
孕妇要求的剖宫产在临床中颇为常见，医生也难以处理。《剖宫产手术的专家共识》显然注意到了此种情况，在手术指征第11条专门列举了“孕妇要求的剖宫产”项目，在引用美国妇产科医师协会的定义(足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产)后，对医生的应对方式作出了详细说明：(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录；(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录；(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖官产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程；(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。
从内容来看，“孕妇要求的剖宫产”并非手术指征，但《专家共识》却把它列人手术指征中，并把它作为第11项插在生理状态和病理状态中间，有违基本逻辑。
该说明颇有自相矛盾之嫌。一方面，该条明确规定“仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征”“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求”；但另一方面，又提出“孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议”。既然有权拒绝，又如何尊重孕妇要求?
如何理解“次选的建议”，也是一个问题。按照正常的逻辑，分娩方式主要是三种：自然分娩(无痛分娩)、人工助产、剖宫产，既然拒绝剖宫产，那么“次选的建议”就只能是人工助产或无痛分娩，显然这不符合“尊重孕妇要求”的前提。但是，如果把剖宫产纳入“次选的方案”，既然属于备选方案之一，孕妇为何又不能直接选择剖宫产呢?
也许正是基于前述考虑和操作上的方便，《安徽省剖宫产手术实施指征(试行)》直接把孕妇的强烈要求作为医生必须同意的条件。其第15条规定“对于没有明确指征的剖宫产分娩要求，临床医师原则上应予以拒绝。对态度反应强烈，可能出现纠纷的，医疗卫生机构应附医护人员详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并提供心理咨询的书面材料，要有孕妇、主治医师的签名。”显然，该规定表面上是将拒绝作为原则，实际上为孕妇要求剖宫产打开了方便之门。
2．3无法完善的配套服务
首先，无法提供充足的分娩镇痛服务。研究表明，害怕自然分娩带来的身体上的痛苦与心理上的紧张与恐惧是首要因素。根据《剖宫产手术的专家共识》第11条第(3)项的要求，此种情况下医生应拒绝剖宫产，并为孕妇提供分娩镇痛服务。然而，无痛分娩在中国面临着以下困难：一是麻醉医生严重不足，目前全国有麻醉医生8．5万多名，缺口约有30万人；二是无痛分娩缺乏合理定价标准体系，医疗机构只能以“硬膜外阻滞”项目来收费，因此，许多三甲医院明确表示不开展无痛分娩。总体来看，中国的无痛分娩率不到10％，沿海东部地区相对较高，中西部地区甚至不及1％。
其次，产程观察及处置容易出现问题。在产科临床中，除要加强产程观察和胎儿监护外，也应重视及时发现剖宫产的指征，及时处理，尽量减少或避免胎婴儿的产伤。如果医院拒绝剖宫产，就需要严密观察产程并根据实际情况及时正确处理，这对医务人员的数量和质量两方面提出了严峻的挑战。在医院拒绝手术的案件中，《鉴定意见》认定医院存在过错的主要理由就是观察不仔细、应对处置不力，如“对胎膜早破、脐带绕颈一周可能出现的风险估计不足”“胎儿窘迫未处理”“出现宫缩过频时未停用缩宫素，窒息时未采取规范的复苏抢救”“对患者瘢痕子宫选择阴道分娩时未尽注意义务”“急性窘迫时产钳助产认识不够，措施不力，延长了窒息时间”等。需要特别提及的是，即使医院提供分娩镇痛服务，医院在产程观察和处置方面也同样可能发生过错。在高某诉宿迁某医院的案件中，虽然医院提供了无痛分娩，但因为“在1：40出现胎心最低100次／分、1：50出现胎心最低90次／分时，医方未作改善胎儿宫内窘迫”的处理，最终还是导致胎儿重度窒息、缺血性脑病等不良后果，法院认定医院过错参与度达85％，并判决赔偿78万元。
2．4医院的理性选择
医生在拒绝孕妇要求剖宫产的同时，如果不能提供无痛分娩服务，就违反了《剖宫产手术的专家共识》的要求，必然被认定为有过错；即使提供了无痛分娩服务，也无法确保分娩过程中万无一失，否则还是会被认定为观察不够仔细、处置不够及时、措施不够得力。左也过错右也过错，孕妇还不满意，从理性人的角度来看，同意手术才是“你好我好大家好”的选择。因此，医生的拒绝权只能是“听起来很美”，实际上沦为“被迫同意权”。
3法理分析：医生无权拒绝剖
从功利主义的角度来看，医院同意孕妇的无指征剖宫产要求对自己更为有利，甚至某种程度上也符合孕妇的利益。那么，在法律层面，面对孕妇的无指征剖宫产请求，医生是否有权拒绝呢?
王岳教授认为，医生有权拒绝实施无指征的剖宫产手术。通常情况下，医师的一般权利服从于患者的权利，是实现患者自由、自治的基本要求。但在一些极其特殊的情况下，需要限制患者的自主权利，实现医师职务对患者应尽义务和对患者根本权益负责之目的，这就是医生的治疗特权。由于医师实施没有指征的剖宫产手术违背职业操守，此时医师当然有权干预患者的选择。
笔者同意医生在某些特殊情形下享有治疗特权的观点，也赞同应关注孕妇及胎儿医疗安全的主张。但是，以实施没有指征的剖宫产手术违背职业操守为由，主张医生有医疗特权从而拒绝孕妇的剖宫产请求，却值得商榷。
3．1剖宫产手术指征的再认识
首先，应区分手术指征和禁忌证。手术指征只是要求医生必须手术的医学标准，手术禁忌证才是医生不得手术的医学指标。在不符合手术指征而又没有手术禁忌证的地带，医生具有一定的裁量权，实施手术并不一定就违反职业操守。具体而言，只要孕妇没有禁忌证，医生实施剖宫产手术就不违反其法定义务。
其次，不能把手术指征绝对化。随着公民健康意识的增加和现代诊断技术的提高，在某些仅具有潜在的危险但并无手术指征的情况下，患者提出预防性手术要求的现象已经开始出现。如美国著名影星朱莉就因为家族有遗传性乳腺癌病史和携带的BRCA一1突变基因，而在无手术指征的情况下，先后选择做预防性乳房切除、卵巢和输卵管切除等手术。对无手术指征的剖宫产来说，实际上也是预防性手术的一种，医生应该尊重患者本人的选择。
再次，孕妇精神因素也可作为剖宫产手术指征。妇产科专家把剖宫产手术指征分为首要指征(绝对指征)和次要指征(相对指征)，首要指征是为了挽救母亲生命和保证母亲的健康，次要指征是在母亲安全的情况下为了胎儿安全分娩或避免胎儿的损伤。后者取决于影响阴道分娩的四个因素，即产力、产道、胎儿情况和产妇精神因素。上述任何一种以上因素异常以及四个因素不能相互适应，使得阴道分娩受到阻碍，即有剖宫产的医学指征口…。孕妇主动要求剖官产的最大原因，就是因害怕疼痛缺乏自然分娩的信心。显然这属于影响自然分娩的精神因素，是可以施行剖宫产的次要指征。
3．2孕妇利益的判断者
根据KormanV．Mallina案的判决，治疗特权包括以下几方面：对可行的替代疗法和其结果进行完全、彻底的批露，会对患者的生理、心理健康产生不利影响时；患者因精神失常或者是未成年人缺乏意思表示能力，无法作出同意表示时；医师的告知义务因某种特大或紧急情况的出现受到阻却，此时获得患者的同意是不切实际的。
因为孕妇并非无法表达自己意愿的无民事行为能力人，也已经明确无误地表达了自己的剖宫产意愿，故可以肯定的是，孕妇要求无指征剖宫产的情形，不符合治疗特权明确列举的事项。那么，是否符合治疗特权的实质内涵呢?从列举的范围来看，医生行使治疗特权需要两个前提条件：一是确实为了患者的利益；二是无患者的意思表示或患者的意思表示无效。
从医学来说，自然分娩相对剖宫产各有利弊，自然分娩有利于孕妇的安全，而剖宫产更有利于胎儿的安全。在医生准确告知风险得失的情况下，孕妇本人才是自身利益的最佳决策者，其在认真进行利益权衡后作出的决定，才最符合她认为的“最大利益”。何况，医生也无法确保自然分娩就不会出现任何问题，又怎么符合孕妇的利益呢?
医生的职业特点，决定了其必然以患者(孕妇及胎儿)的健康安全作为首要利益，这也符合生命健康至上的普适原则。然而，这一原则在患者基于虔诚的宗教信仰、对人格尊严的追求(如安乐死)等特殊情况下，都可能受到否定。如日本最高法院的裁定认为，当患者(耶和华见证人)认为输血违反自己的宗教信仰，明确表示拒绝伴有输血的医疗行为时，患者的这种意思决定权作为人格权的内容之一应该得到尊重。生命让位于宗教信仰，这显然与医生的职业操守并不相容。
为防止患者滥用自我决定权而损害他人利益，医生可行使治疗特权。对耶和华宗教的信徒，当患者可以通过治疗而恢复健康，并且拥有未成年子女的情形时，法院通常不允许患者拒绝医疗。然而，在无指征剖宫产中，剖宫产对胎儿来说是最安全的分娩方式，客观上来说在某些情况下出于对胎儿安全考虑而选择剖宫产是可以让人接受的。因此，无论孕妇是否意识到，但医生基于专业知识却应该清楚，剖宫产是有利于胎儿利益的决定，医生没有理由以保护胎儿利益为由否定孕妇的决定。
3．3孕妇自我决定权与医疗特权的冲突与解决
人作为生命的主体，是具有人格的个体存在，丧失自我决定权等于失去人格尊严口“。在诊疗活动中，患者的自我决定权是医患双方权利义务关系的核心，也是医疗行为的逻辑起点。甚至，患者决策本身不要求必须体现出传统医学对生命和健康的追求，除非有充分的理由断定患者意思表示无效，否则医生应尊重患者本人(或其委托人)的决定。
从本质上，医疗特权与患者自我决定权并不存在原则上的冲突，因为医疗特权的行使是为了患者的利益，而患者本人就应该是其自身利益的最佳判断者。但在实践中，面对患者的某些决定，某些医生可能认为“不符合保护生命”的最高原则，希望通过否定患者决定的有效性从而实施医疗特权。
然而，从现有法律规定来看，只要无充足理由认定存在患者无民事行为能力、意思表示虚假、内容违反法律行政法规强制性规定和违反公序良俗等法定无效的行为，孕妇的自主决定权就合法有效，医生的治疗特权也就没有存在的空间。甚至，按照刑法学者的观点，如果医生接受了患者的治疗要求，却不满足患者的意愿，拒不治疗的，只要存在治疗的必要性和可能性，医生对不治疗存在故意或者过失，就应该针对患者由于未获得治疗所遭受的损害，追究医生愿意或者不作为犯的刑事责任。一旦出现不良后果，医生可能要承担刑事责任.
4余论
行文至此，本文的观点也呼之欲出：面对孕妇的无指征剖宫产请求，医生应准确告知剖宫产与自然分娩的各自利弊；如果孕妇继续坚持要求剖宫产，医生不得以没有手术指征为由拒绝。
显然，本文的结论不符合努力降低剖宫产率的卫生政策和严守手术指征的医学要求。但是，医院或医生也是生活在现实社会中的个体，时刻面对医患纠纷的压力、败诉的风险、主管部门的考核、社会的评介，也就必然从“理性”的角度来选择自己的医疗行为。要求医生严守剖宫产手术指征，既是对医生的不负责任，也是对孕妇决定权的漠视。
我们不能把医院和医生陷入“两难选择”中。关于剖宫产的卫生政策和手术指征，也必须根据社会发展状态和医疗临床实践作出必要的调整，如在手术条件有充分保证的情况下，剖宫产率是不是可以适当的上调?在孕妇准确知道自然分娩和剖宫产利弊情况下的选择，是不是还要固守剖宫产的医学指征?
医生的职责就是保护孕妇和胎儿的生命健康权，我们当然不能够漠视剖宫产的医疗安全问题。但要降低剖宫产率及由此引发的健康风险，不能依靠医生去行使所谓的治疗特权，只能通过加强产前检查制度的全面落实，让孕妇保持良好的身体状态；通过准确的利弊分析和正面的疏导鼓励，让孕妇主动接受自然分娩的观念，树立自然分娩的信心；同时，医院也要加强麻醉人员和助产人员的培养，为孕妇提供心理咨询、无痛分娩等人性化服务，减轻自然分娩的痛苦，提高自然分娩过程的安全性。
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