摘要：女性生育事涉国家、社会、个人，中国的高剖宫产率一直为世人诟病。法学界对于高剖宫产率鲜有论述，尹口博士从司法实证角度切入探讨医生应对无手术指征剖宫产的要求，论点虽新颖．但是其从患者自主权以及功利主义角度等方面论述医生应对策略，这对于降低高剖宫产率及根本上维护患者利益并无益处。本文以伦理、法律、政策作为切入点，认为放任无手术指征剖宫产有违最小损害原则、滥用患者自主权、导致卫生资源浪费，并从医学、政策、司法实践角度提出破解无手术指征剖宫产困局对策，以此文与尹口博士商榷。
关键词：剖宫产，最小损害原则，患者自主权
女性生育绝非纯粹是个人的生理过程，事涉国家、社会与个人，例如中国把婴儿、孕产妇死亡率等作为重要监控的卫生指标，并且致力于孕妇围产期保健、提高入院分娩率。剖宫产作为具有一定侵袭性、伤害性的中型手术，历来处于世界卫生组织(WH0)严密控制之下，早在1985年就提出应当尽量使剖宫产率保持在5％～10％。虽然主流知识话语自20世纪90年代以来就明确地传递着这样的信息：顺产优于剖腹产。但中国的高剖宫产率一直为世人诟病，降低居高不下的剖宫产率仍是历久弥新的话题。医学界较为重视高剖宫产率成因分析并多从医方道德及告知层面人手来控制剖宫产率；亦有学者从社会学角度分析高剖宫产率，如杨蕾等提出孕产行为的医学化是促使高剖宫产率的重要成因，并认为在医学化过程中始终难逃“过度医学化”
的厄运：身体被以医学的借口进行过度使用，医学专业不再追求自己的科学与人文精神。法学界对高剖宫产率鲜有论述，尹口博士从司法实证角度切人探讨医生应对无手术指征剖宫产的要求(注：本期第一篇文章)，论点颇为新颖，但是其从患者自主权以及功利主义角度等方面论述医生应对策略，认为在现有司法实践及剖宫产手术指征不明的背景下，出于医方自我保护的角度以顺应患者剖宫产的要求为妥。但这样会使无手术指征剖宫产泛滥，由此导致的负面影响不可忽视。
1放任无手术指征剖宫产不符合以下基本原则
1．1从伦理角度而言，无手术指征剖宫产任意化有违最小损害原则
比彻姆和奇尔德雷斯(BeauchampandChildress)在1989年的《生物医学伦理学原则》一书中提出无伤、行善、自主、公平(no—malfeasance，beneficence，autono—my，iustice)的医学伦理四原则，由此衍生了医疗最优化等系列医学伦理应用原则。医疗最优化原则可以分为狭义和广义来理解，狭义是指最佳疗效、安全无害、痛苦最少和耗费最少；广义指生物心理社会医学模式之内的整体优化，力求最大善果和力求最少恶果。简而言之，那么我们从狭义最优化原则来理解，主要包括四项内容：最佳疗效，指诊疗效果在现有医学科学发展水平看来或在现实条件下是最佳的；安全无害，在使用诊疗手段时尽可能避免副作用或使其减之最小；痛苦最少，使用的诊疗措施尽可能减轻患者包括血液消耗、疼痛等；耗费最少，在采用诊疗手段和选用药物时，应考虑合理的卫生资源消耗和患方的经济负荷，尤其拒绝过度医疗。医学伦理原则作为行医活动自由裁量的最后底线，无疑应成为指导临床实践的圭臬。
比较而言，剖宫产对于产妇及新生儿的影响是有目共睹的，剖宫产对母亲的近期影响主要有发生并发症概率高，并发症有大出血、羊水栓塞等，且出血量大；远期影响主要是后遗症多，后遗症有子宫切口出血、盆腔粘连及不孕、慢性盆腔痛、剖腹产切口瘢痕妊娠、腹壁子宫内膜异位症。对新生儿的影响是易患过敏性哮喘和感觉统合失调等。
从剖宫产所消耗的卫生资源及患方负担而言，剖宫产属于中型手术，需要术前麻醉、术中监护、术后治疗，医疗费用在正常情形下比自然分娩高出一倍以上。因此无手术指征剖宫产在经济上会比自然分娩消耗更多卫生资源，给患者一方带来不必要的经济负担。这种结果是与最优化原则背道而驰的。
这种过度医学化促使医学不再追求科学与人文精神。显而易见，无手术指征剖宫产是对最优化伦理原则的异化，这种异化挑战着人们的伦理底线，对于包括患者在内的公众均无益处。
1．2从法律角度而言，无手术指征剖宫产任意化滥用患者自主权
患者自主权(patients’rightofself-determination)指患者对与自己的身体、生命相关的事项自己决定的权利。1914年美国发生的Schloandorff一案，法院在判决中首次提出患者自主权的概念，指出“任何成年并且具有健全智力的人，有权决定是否对他的身体做什么；医生没有获得患者同意而做手术，就是不法接触，应承担赔偿的责任”。为了防止二战中法西斯国家肆意侵犯医学实验对象的权利和利益的现象重演，患者自主权在二战后得到迅速发展，不但成为医学伦理的重要原则，也是患者重要权利之一，尤其是在权利已处于不可或缺的关键位置的现代社会，这种自主权能使患者更多地参与临床决策，并获得尊重与平等对待。
首先从患者自主权的实现角度而言，其实现具有预设性的条件。关键在于患者处于理性人的状况，即患者能判断自身的最大利益；能够选择以何种方式实现最大利益。这种以理性人为实现条件的权利，往往在复杂的医疗情境中无所适从。
其次从患者自主权的权利属性而言，它作为权利的一种，其必然不可能是肆意妄为的，是需要受到一定的制约。由于医学的特殊性，患者的自主权往往受到正确判断信息能力等各方面的制约，导致患者权利与患者利益的分离。因此患者自主权阻却亦不可或缺，这种患者自主权阻却理论其思想根源是医疗父权主义与意思自治碰撞后的产物，其实质是为了弥补意思自治的缺陷，本质上仍然是为了保护患者的合法权益。因此从某种意义上来说，患者自主权与患者自主权阻却同样重要。以曾泛滥成灾的输液治疗为例，中国国家发展和改革委员会副主任朱之鑫表示，中国医疗输液104亿瓶，平均到13亿人口，这相当于每个中国人一年里挂了8个吊瓶，远远高于国际上2．5瓶～3．3瓶的平均水平。2012年全国药品不良反应监测网络收到的过敏性休克导致患者死亡的病例中，85％以上为静脉给药。这严重违反用药原则的滥用输液治疗固然有医方出于经济利益的考虑，但患者滥用自主权也难辞其咎。这些接受输液的患者必然无输液禁忌证，输液泛滥的不良后果经过实践验证后虽已被国家严格控制，但输液泛滥殷鉴未远。结合无手术指征的剖宫产，这些产妇虽然没有剖宫产的禁忌证，但如果因为没有禁忌证就可以任意实施无手术指征剖宫产，那么无疑是输液滥用的历史重演。
因此对于这种患者自主权滥用的容忍会损害包括产妇自身在内的根本利益，对于这种超出医疗实际需要的患者自主权的滥用，不但在个例层面导致患者健康利益损失，也在社会层面产生负面后果，这是需要加以控制的。
1．3从卫生经济学角度而言，无手术指征剖宫产任意化导致卫生资源浪费
无手术指征剖宫产任意化从表面来看，似乎是医患双方“共赢”的结果，医方因迎合患方要求避免医疗纠纷，增加了医疗收入；患方满足了如择良辰吉日、缩短产程等需求，心理上得到了极大的满足。但这种不良的默契导致过度医疗。这种过度医疗属于非合理医疗行为范畴，不但违背了临床医学规范和医学伦理原则，而且不能提高医学诊疗的价值，属于徒增有限卫生资源的消耗。过度医疗无论是对患者的人身或财产，还是对中国的医疗事业的发展都是有着非常严重的危害.
根据《国务院关于印发“十三五”深化医药体制改革规划的通知》显示：虽然经过努力，个人卫生支出占卫生总费用比重由2010年的35．29％下降到2015年的29．27％，但是当前中国卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、供给主体相对单一、基层服务能力薄弱等问题仍比较突出。因此卫生资源公平合理配置仍是当前应重点关注的问题，控制医疗费用不合理增长是保证卫生资源公平配置应有之义。无手术指征剖官产作为一种典型的过度医疗行为，对于不存在手术指征的人进行剖宫产侵占了其他迫切需要卫生资源的人群利益，这对于其他人群而言是不公平的，且助长了医疗费用不合理增长，有违卫生资源的公平合理配置的初衷。
2破解无手术指征剖宫产困局对策
医学界除对剖宫产率居高不下的成因分析之外，多是从加重医方告知、提升道德素养角度控制剖宫产率。但在医患关系紧张、患者维权意识日增的现实情况下，趋利避害是每位理性人本能的选择，医护人员出于保护自身、防范风险的角度顺应患者一方的剖宫产要求似乎也无可厚非，因此将控制无手术指征剖宫产的重任全部落于临床一线的医务人员，既不科学亦难以奏效。笔者试图从医学、政策、法律三个层面来阐明遏制任意无手术指征剖宫产现象。
2．1在医学层面，应出台较为精准科学的剖宫产手术指征规范
目前，较为权威的中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年提出《剖宫产手术的专家共识》，列出15项手术指征，即胎儿窘迫、头盆不称、疤痕子宫、胎位异常、前置胎盘及前置血管、双胎(或多胎)妊娠、脐带脱垂、胎盘早剥、孕妇存在严重合并症和并发症、妊娠巨大儿者、孕妇要求的剖宫产、产道畸形、外阴疾病、生殖道严重的感染性疾病、妊娠合并肿瘤。虽然其在之前将剖宫产手术指征定义为不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，而又将明显不属于手术指征的“孕妇要求的剖宫产”列入剖宫产手术指征，显然属于自相矛盾。
无独有偶，安徽省卫生计生委于2015年出台的15条剖宫产手术实施指征。其目的是力争通过3年～5年的努力，把该省剖宫产率降到合理水平。但剖宫产手术实施指征中包括14项医学指征，即胎儿窘迫、头盆不称、产道异常、疤痕子宫、前置胎盘及前置血管、胎盘早剥、胎位异常、巨大儿、双胎或多胎妊娠、孕妇存在严重合并症和并发症、生殖道严重的感染性疾病、妊娠合并肿瘤、脐带脱垂、羊水过少。但还包括1项非医学指征，即没有明确的医学指征，但产妇及其家属强烈要求剖宫产的。与其出台剖宫产手术指征是为了降低剖宫产率的目的南辕北辙。
这些似是而非的剖宫产手术指征客观上为无手术指征剖宫产泛滥提供了生存的土壤，更让医务人员陷入无所适从的两难境地，为了避免医疗诉讼，医方尊重患方意愿手术似乎成了最“明智”的选择。因此制定较为科学合理的剖宫产手术指征规范成为遏制无手术指征剖宫产的重要举措，而不是因为没有明确的手术指征而使降低剖宫产率的行动止步不前。
2．2在政策层面，应制定适宜的医保政策防止道德风险
道德风险最早可以追溯到亚当·斯密的《国富论》，他指出“作为他人钱财管理者的董事，由于疏忽和浪费”而发生利已主义的行为，承认人在经济生活中的利己性市场经济的前提。那么道德风险体现在医疗服务领域，是指医疗服务的利益方利用医疗保险的缺陷造成保险费用不合理增长和医疗资源过度使用的行为。那么为了避免医疗保险的道德风险，必须在医保政策制定时加上合理的规范。
无手术指征剖宫产属于过度医疗的一种，因此也是属于医疗保险制度尽可能防范的一种行为。可以从两方面消解这种道德风险，一是从医疗收费制度而言，提高自然分娩的收费标准，由于自然分娩的产程长，医护人员所付出工作量和承担的风险不比剖宫产小，因此合理提升自然分娩的收费标准以体现医护人员的劳动价值。二是从医疗保险自负承担比例调整来控制无手术指征剖宫产，因无手术指征剖宫产不是患者必要医疗需求，可以参照分级诊疗的收费方式，适当提高无手术指征剖宫产费用的患方自负比例，从而实现降低无手术指征剖宫产率的目标。
从社会保险制度而言，对于无手术指征剖宫产手术享有的生育津贴待遇应与自然分娩趋于一致，不能与有手术指征的剖宫产相提并论。
2．3在法律层面，应增强司法实践的正面社会评价作用
尹口博士以中国裁判文书网为研究素材，对2016年1月1日至2017年6月30日的裁判文书中孕产妇或其家属主动要求剖宫产、产生不良后果的诉讼案件进行分析。虽然44例样本略少，但仍可以得出以下结论：就法院裁判的结果而言，从败诉比例、医院承担责任比例、平均赔偿金额医院拒绝剖宫产都比同意剖宫产要高。就司法鉴定情况而言，在医院拒绝手术的情况下，有66％的案件承担超过50％以上的责任；而在同意手术的情况下，这一比例仅为25％。显而易见，司法裁判对无手术指征剖宫产客观上起到了推波助澜的作用。
评价是人把握客体对人的意义、价值的一种观念的活动。法律评价是法律作为一种标准，衡量或者指引人们行为的作用。因此任何一项法律活动，包括司法裁判活动都会给社会中的人们一种引导作用。因此司法实践的正确引导尤为重要，正如培根所言“一次不公正的裁判，其恶果甚至超过十次犯罪”。司法不仅要认定事实清楚、适用法律正确，还要起到正面社会评价作用。诚然，对于剖宫产案件的司法裁判，有关人员并非故意负面引导，但事实上医院拒绝剖宫产的情况下要承担更多的法律责任及赔偿，导致不利的法律后果，这种裁判会对已日趋泛滥的剖宫产起到一个反向引导的作用。
由于医学的特殊性，医疗纠纷司法裁判往往要借助于鉴定意见。根据尹口博士的调查，司法鉴定对于医院同意无手术指征剖宫产案件持相对宽容的态度。应改变这种司法鉴定导向，规范司法鉴定活动，使鉴定意见真正能在此类案件司法裁判中体现公平正义的初衷。
总之，司法实践应形成一种可持续的正面社会推动力量，使其具有所有理性人赞同的特性，让处于风口浪尖的一线医务人员不至于为坚守伦理原则而受到负面处分。
3结语
无论医学如何发展，但始终不能忘却坚持最优化伦理原则的初心。无手术指征的剖宫产不但有违最优化伦理原则，亦有碍卫生资源的公平配置。虽然降低高剖宫产率非一蹴即就之事，但是绝不能因为目前的种种困难而止步不前，甚至出于功利主义角度考虑而放任自流。破解无手术指征剖宫产困局是降低高剖宫产率的重要举措，以此文为达到上述目标奠定些许基础。
立即询价
