摘要：阐述在落实临床检验危急值报告全流程闭环管理过程中采用的流程优化措施，评价分析报告系统的运行效果和我院危急值项目及限值的适宜性，提出工作建议，旨在全面促进危急值管理制度的落实。
关键词：危急值，报告流程，管理
危急值（CriticalValue）是指检验检查结果极度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，才可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值报告制度是2016年公布的《医疗质量管理办法》中的18项核心制度之一。从历年来中国医院协会发布的《患者安全目标》对危急值管理要求的表述用词来看，该项工作的重点已经从如何“建立”转移到强调“落实”。
1落实临床检验危急值管理的实践
1.1 危急值报告流程优化，形成我院特色的闭环管理
目前很多医院都已经建立了危急值电子报告的信息系统，但在实际运行中由于种种问题却多采用以电话报告为主，系统报告为辅助的方式。无法完全依靠信息系统的主要问题在于如何确认信息被临床及时有效接收。传统的流程设计中多将危急值信息仅发送至护士工作站或者仅发送至医师工作站，导致无法在系统中记录医师的处理行为或者医师无法及时接收到信息。我院在住院患者危急值电子报告的流程设计中最终将危急值信息发送至主班护士工作站和医师工作站，从而保证了信息有人接收。医师和护士均需要在系统中点击确认处理，不但可以记录流程中每一个节点的确认人和确认时间，而且可以进行医师处理以及病程记录的监管，达到全过程可追溯的闭环管理。另外流程中设计了临床信息5分钟无确认，检验科系统将进行警报与提醒，工作人员电话通知临床并在系统中记录接收人等信息，形成以系统报告为主、电话报告为辅的危急值报告流程。
针对如肿瘤患者的血小板、白细胞等项目，尽管检验结果已经达到危急值限值，但由于疾病本身的特点而并不需要临床医师马上进行处理，我院在危急值电子报告流程中设计了医师判断环节。这就要求检验科根据危急值项目和限值发送“初筛危急值”，由临床医师进行判断是否有临床意义。如果临床医师判断为“是”，需要在系统中记录原因分析、处理意见，并书写危急值病程记录；如果判断为“否”，则流程结束。
增加危急值病程记录提醒和插入危急值病程记录模板功能，利用模板就可以将危急值的各项信息及原因分析、处理意见等自动插入病程记录，最大程度减少临床医师工作量。
1.2 个性化推送危急值信息
相同的危急值界限值设置提高危急值出现的频率，减低临床对危急值的敏感度，延误“真正”危急值处理。根据科室、性别、年龄等信息分层设置危急值项目和限值，个性化推送危急值信息，达到精细化管理。信息系统识别不同的分层界限并予以提示，从根本上杜绝了人为的错误。针对肾内科患者的肌酐项目的危急值限值设置，我院还将病房信息和患者历史记录的信息引入危急值限值的设置标准，降低该危急值报告的假阳性，减少临床工作量。
1.3 完善了危急值项目及限值的评价
应用风险管理理念对我院危急值项目与限值进行评价，结合临床医师意见和我院实际情况综合考虑确定危急值项目与限值，并根据医师最终判断是否具有临床意义的情况，间接评价危急值项目和限值设置的适宜性。
1.4 加强危急值报告制度的监管
多种措施对危急值报告制度的落实情况进行监管，保障患者安全。由于基层一线医师、护士的流动性较大，我院将危急值报告流程及系统操作方法制作成标准课件，通过科室行政医师和护士长群体，持续不断地进行培训，提高医务人员对危急值管理的认识。医务处每月通过危急值报表对报告的及时性及医师处理情况等进行抽查，全流程追溯危急值处理流程中每一个节点的执行情况，及时反馈给科室进行整改，保证危急值管理制度的落实。
2取得的成效
2.1危急值报告质控指标良好
我院于2017年6月进行了危急值电子报告流程优化，主要将危急值信息推送至主班护士工作站，按照科室、年龄等分层精细化设置危急值项目的限值，增加危急值病程记录提醒和模板等功能。流程优化实施后，以2017年12月为例：住院患者临床检验危急值共报告1110条，占住院患者的12.0%；门急诊患者共报告746条，占门急诊患者的0.2%。与2016年12月流程优化实施前相比较，危急值通报率从93.6%上升到98.9%，30分钟以内临床确认接收信息的比例从48.5%上升至84.4%，1小时以内临床确认接收信息的比例从63.3%上升至95.5%的临床医师危急值病程记录率从63.3%上升至89.6%。由于通过信息系统可以自动识别危急值项目及限值的信息，并可以按照科室、年龄等进行精细化设置，所以危急值报告正确率为100%。
2.2危急值项目和限值评价情况
应用我院特色的临床医师判断危急值是否有临床意义的环节进行分析，在上述1110条危急值报告中，医师判断为“是”的647条，危急值临床干预率58.3%，危急值项目医师判断情况分布见表1。我院危急值数量位列前3位的项目分别为：血小板366例（33.0%），临床干预率59.6%；白细胞286例（25.8%），临床干预率30.8%；血钾200例（18.0%），临床干预率77.0%。血小板项目临床医师判断为否的情况中，64.2%为血液科患者；白细胞项目临床医师判断为否的情况中，82.0%为血液科患者。
3体会
3.1利用信息化手段加强危急值管理的质控与监管
原国家卫生和计划生育委员会发布的《临床检验专业医疗质量控制指标（2015版）》中，关于危急值的质控指标有危急值通报率和危急值通报及时率，强调了危急值报告的及时性。对于一家大型综合三级甲等医院，每天的“初筛”危急值上千条，既往的电话报告手工记录的方式虽然可以达到报告临床医师进行处理的目的，但在质量控制方面，尤其是危急值报告的及时性，在进行质控指标统计时却往往只能估算或者抽查。建立全流程可追溯的危急值管理信息系统可以将每一个流程节点的处理人和处理时间进行记录，便于医院职能部门进行质控，还可以及时追溯医师的处理情况。本次调查中，流程优化前后危急值报告率都在90%以上，说明经过多年培训与管理，医务人员对危急值报告的理念已经形成。危急值信息同时发送至护士和医师工作站，与仅发送至医师工作站相比，30分钟内临床确认的比例从48.5%上升至84.4%，1小时内临床确认的比例从63.3%上升至95.5%，通报及时比例大幅度改善。
持续不断加强危急值监管工作，通过监管评价的过程有助于发现流程中的共性问题，为精准化管理和持续改进提供依据。比如在此次调查过程中发现，尽管医师判断为否无须记录病程，增加了病程记录提醒与模板功能，但是医师记录危急值病程的比例依然仅为89.6%。据此问题，拟下一步将危急值病程记录情况通过信息系统设置为病历书写质控点，未及时记录的信息将在医师登录工作站时进行提醒，持续加强我院危急值管理内涵建设。
3.2危急值项目与限值设置要适度
危急值项目与限值设置要适度。危急值项目过多，限值设置过宽，会降低危急值的敏感度，造成过多的假阳性，增加工作负担且会降低临床医师的警觉；危急值项目过少，限值设置过窄，则可能会遗漏一些真正有危险的患者，无法保障医疗安全。一些文献中报道了部分地区危急值项目及限值的参考，医疗机构可以根据自身情况，结合临床医师的意见综合进行参考。
危急值报告的假阳性率可以间接反映危急值限值设置是否适宜。如我院将血钾的危急值限值设定为≤3.0mmol/L或≥6.0mmol/L，临床医师判断为是的比例为77.0%，可以间接说明该危急值限值设置比较适宜。血小板的限值设定为≤50×109/L或≥1000×109/L，血液科为≤15×109/L；白细胞的限值设定为≤2.0×109/L或≥30×109/L，血液科为≤1.0×109/或≥50×109/L。临床医师判断为是的比例为59.6%和30.8%，比例不高。进一步分析血小板和白细胞项目临床医师判断为否的情况，64.2%和82.0%为血液科患者，而血液科的危急值限值已经进行了个性化设置，如果限值设置再窄将难以保证医疗安全。下一步拟与血液科医师沟通，应用患者的历史检验记录信息进行个性化危急值限值设置，降低假阳性率，提高敏感度，持续改进我院危急值管理工作。
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