摘要目的：观察丹红注射液穴位注射联合玻璃酸钠治疗创伤性膝关节骨性关节炎（TKOA）的疗效。方法：将８０例TKOA患者随机分为联合组及对照组，每组各４０例。对照组给予玻璃酸钠关节腔内注射治疗，观察组在对照组的基础上给予丹红注射液穴位注射。观察两组治疗前后疼痛、病情严重程度、膝关节功能和实验室检查改善情况；并统计临床疗效。结果：两组治疗后疼痛视觉模拟评分（VAS）、骨性关节炎指数评分（WOMAC）均有显著降低，联合组上述指标均低于对照组（P均＜０．０５）；两组治疗后膝关节功能Lequesne指数各单项（膝关节休息痛、运动痛、肿胀、压痛、晨僵、行走能力）和总评分均显著降低，联合组以上指标均低于对照组（P均＜０．０５）；两组治疗后骨关节炎X线检查的Kellgren-Lawrence（K-L）分级显著改善，联合组改善情况优于对照组（P均＜０．０５）；两组治疗后关节液白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（LYM）、中性粒细胞计数（NEU）、单核细胞计数（MONO）和C反应蛋白（CRP）均显著改善，联合组以上指标改善情况优于对照组（P均＜０．０５）。联合组临床疗效优于对照组（P＜０．０５）。结论：丹红注射液穴位注射联合玻璃酸钠能够显著缓解TKOA患者疼痛，延缓病情发展，改善膝关节功能，并抑制局部炎性反应，提高临床疗效。
主题词：骨关节炎，膝／中西医结合疗法，穴位注射，丹红注射液，玻璃酸钠
膝关节骨性关节炎（Kneeosteoarthritis，KOA）是临床骨伤科常见的骨关节慢性退行性疾病，其主要临床病理特征为膝关节软骨变性破坏，伴有骨质硬化、增生或关节滑膜炎、膝关节间隙狭窄，可对患者膝关节功能和日常生活能力造成严重影响。创伤性膝关节骨生关节炎（Traumatickneeosteoanllritis，TKOA）是KOA的一种较为常见的类型，其发病与膝关节遭受创伤或骨折有关，以中青年发病居多。TKOA的治疗一直都是临床面临的棘手问题，西医治疗虽然能够延缓病情进一步发展，但在膝关节功能改善方面并无明显优势。目前诸多研究表明，在西医循证医学治疗基础上，以中医辨证施治的理念，联合应用中成药制剂治疗能够取得事半功倍的疗效，其临床应用价值已经受到广大医师的青睐。２０１６年１月至２０１７年６月笔者采用了丹红注射液穴位注射联合玻璃酸钠治疗TKOA患者４０例，取得了不错的疗效，现报道如下。
资料与方法
１一般资料２０１６年１月至２０１７年８月我院收治的８０例TKOA患者为研究对象，纳入标准：①西医诊断符合《骨关节炎诊断及治疗指南》相关诊断标准，其经过X线、CT或MRI等影像学检查所证实；②年龄１８～６０岁，均具有明确的暴力外伤史，病程均＞６个月；③疼痛视觉模拟量表（VAS）评分均大于５分；排除标准：风湿性关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎、膝关节先天性畸形、骨肿瘤、自身免疫系统疾病、严重的心、肝、肾等脏器功能障碍，严重感染性疾病，严重骨质疏松症，纳入前未接受过正规的治疗者。将纳入研究的患者按照随机数字表分为联合组和对照组，联合组４０例，年龄２４～５８岁，平均（４２．５７±９．４３）岁，男２８例，女１２例，病程０．８～３岁，平均（１．３５±０．５０）年；左膝２２例，右膝１８例；对照组４０例，年龄２８～６０岁，平均（４３．１０±１０．８１）岁，男２７例，女１３例，病程０．７～４岁，平均（１．５０±０．４５）年；左膝２４例，右膝１６例。两组年龄、性别、病程、部位等比较差异无统计学意义（P均＞０．０５），具有可比性。
２治疗方法两组均接受基础治疗，均口服非类固醇消炎镇痛药塞来昔布，每日２次，每次０．２g，疗程８周。对照组给予玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H１０９６０１３６），治疗方法：病人取仰卧位，将髌骨外下方的关节间隙选取为穿刺点，常规消毒皮肤后采用规格为５ml的无菌注射器迅速进针穿刺至关节腔内（以回抽无血液时停止进针），注入１支玻璃酸钠注射液（２．０ml）后拔出注射器，完毕后以无菌纱布覆盖穿刺处。每周注射１次，５周为１疗程，共治疗２个疗程；联合组在对照组基础上给予丹红注射液穴位注射治疗（山东丹红制药有限公司生产，国药准字Z２００２６８６６），治疗方法：采用中医辨证施治理念选择穴位，瘀血阻络者选择血海和膈俞；肾虚髓亏者选择足三里和悬钟；肾虚寒凝者选取膝阳关和太溪。常规消毒皮肤后，采用快速进针法迅速刺入穴位皮下，针刺后上下提插，当患者自觉“得气”（酸、胀、麻）后回抽针芯，如回抽无血液后推入药液１ml。穴位注射治疗每周３次，５周为１疗程，共治疗２个疗程。
３观察指标观察两组治疗前后疼痛视觉模拟评分（VAS）和骨性关节炎指数评分（WOMAC）。其中疼痛VAS评分范围０～１０分，分值越高表示疼痛程度越重；WOMAC共包括２４个问题，从疼痛、僵硬和躯体节功能三个方面评价患者病情严重程度，评分越高表示病情越严重。
４疗效评定①观察两组治疗前后膝关节功能Lequesne指数评分，共包括６项内容：膝关节休息痛、运动痛、肿胀、压痛、晨僵、行走能力，总分２４分，分值越高表示膝关节功能越差。②观察两组治疗前后影像学检查的变化，采用骨关节炎X线Kellgren-Lawrence（K-L）分级评定，共包括５个分级，０级为关节无骨赘；Ⅰ级为关节有轻度骨赘；Ⅱ级为关节有显著的骨赘，未累及关节间隙；Ⅲ级为关节间隙有轻度狭窄；Ⅳ级为关节间隙有显著狭窄。③观察两组治疗前后关节液白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（LYM）、中性粒细胞计数（NEU）、单核细胞计数（MONO）和C反应蛋白（CRP）的变化。④临床疗效评定：参照《中医病证诊断疗效标准》相关标准和文献制定：显效：膝关节疼痛、肿胀等症状缓解，Lequesne指数降低＞７０％；有效：患者膝关节疼痛、肿胀有一定改善，Lequesne指数降低３０％～７０％；无效：患者膝关节疼痛、肿胀无好转，甚至恶化，Lequesne指数降低＜３０％。
临床总有效率＝（治愈＋显效＋有效）／治疗病例总数×１００％。
５统计学方法应用SPSS１９．０统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以Xx±s表示，组间比较采用成组或配对t检验；计数资料采用百分比或率表示，组间比较采用χ２检验，以P＜０．０５认为差异有统计学意义。
结果
１两组治疗前后疼痛VAS评分、WOMAC评分比较两组治疗后疼痛视觉模拟评分（VAS）、骨性关节炎指数评分（WOMAC）均有显著降低，联合组上述指标均低于对照组（P均＜０．０５），见表１。
２两组治疗前后膝关节功能Lequesne指数比较两组治疗后膝关节功能Lequesne指数各单项（膝关节休息痛、运动痛、肿胀、压痛、晨僵、行走能力）和总评分均显著降低，联合以上指标均低于对照组（P均＜０．０５），见表２。
３两组治疗前后膝关节X线检查的K-L分级的比较两组治疗后骨关节炎X线检查的K-L分级均有显著改善，联合组治疗后的分级显著优于对照组（经过秩和检验的Radit分析比较差异具有统计学意义，Z＝２．６５４，P＜０．０５），联合组治疗后K-L平均分级低于对照组（t＝３．９８７，P＜０．０５），见表３。
５临床疗效比较联合组显效２７例，有效１０例，无效３例，总有效率９２．５０％；对照组显效１９例，有效１１例，无效１０例，总有效率７５．００％，联合组总有效率高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（χ２＝５．１０３，P＜０．０５）。
６安全性评价对照组发生轻微瘙痒２例、皮疹１例，不良反应发生率（７．５０％）；联合组发生轻微瘙痒２例，皮疹２例，不良反应发生率（１０．００％）。两组不良反应均在２～３d内消失，不影响治疗过程，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞０．０５）。
讨论
中医学中将该病归属为“痹证”、“膝痛”和“骨痹”的范畴，并认为其发病本质上属于本虚标实，本痿标痹。其发病病机为创伤、慢性劳损、肝肾亏虚，加之风寒湿邪侵袭，引起气血运行不畅、瘀血内阻、脉络瘀滞，久之筋骨失养、萎缩丧用，终致关节肿痛，功能异常。现代中医学家指出“瘀血阻络”是该病发病的始动因素，亦是该病的病理产物，与病人中医症候改善和关节功能恢复密切相关。因此其治疗应当以活血化瘀、舒经通络为主；穴位注射与相关药物相结合治疗体现了中医辨证施治的理念，该疗法一方面通过针刺穴位发挥调节阴阳、扶正祛邪、舒经通络、调节血气；一方面通过药物直接发挥药理作用，针药结合能够发挥协同效应，使疗效获得最大化，且具有操作简单、作用迅速、适应证范围广、安全性好等诸多优点。本研究中采用的丹红注射液是治疗因瘀血闭阻所致中风和胸痹的常见的中成药制剂。其成分中的红花通脉舒络；丹参活血祛瘀止痛；两者相结合一升一降、一寒一温，共奏通经疏络，活血化瘀、调和气血之功效。现代药理学研究显示，丹红注射液能够扩张血管，增加局部组织供血，保护血管内皮细胞，抑制血小板激活，改善局部关节微循环，减轻局部疼痛，促进软骨细胞增殖。相关研究显示，局部微炎性状态是膝骨关节炎发病的重要环节之一，中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等炎性细胞激活后释放的炎性因子和促炎介质在关节软骨破坏变性和凋亡，关节功能恶化中发挥了重要作用。丹红注射液则具有抑制炎性反应，降低炎性细胞活性，并抑制白介素-６（IL-６）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性介质分泌，降低关节局部毛细血管通透性，促进关节局部炎性介质吸收，从而有利于关节功能改善。
本研究结果显示，丹红注射液穴位注射联合玻璃酸钠能够显著缓解TKOA患者疼痛，延缓病情发展，改善膝关节功能，并抑制局部炎性反应，提高临床疗效，值得临床应用。
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