摘要目的：研究复方鳖甲软肝片对慢性乙型肝炎瘀血阻络证患者肝功能及炎性因子的影响。方法：选取我院１４８例慢性乙型肝炎瘀血阻络证患者，按照数表法随机分为观察组（７４例）与对照组（７４例）。对照组给予恩替卡韦片治疗，观察组则在对照组的基础上加用复方鳖甲软肝片治疗。比较两组中医证候积分、肝功能指标、肝纤维化指标以及炎症因子水平变化情况。结果：治疗后３个月、治疗后６个月以及治疗后１２个月观察组中医证候积分均明显低于对照组（P＜０．０５）。治疗１２个月，观察组天冬氨酸转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）以及碱性磷酸酶（ALP）均明显低于对照组；层粘连蛋白（LN），透明质酸（HA），Ⅲ型前胶原（PⅢP）以及Ⅳ型胶原蛋白（Ⅳ‐C）水平均明显低于对照组；血清白细胞介素‐６（IL‐６）以及肿瘤坏死因子‐α（TNF‐α）水平分别均明显低于对照组（均P＜０．０５）。结论：复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎瘀血阻络证患者可显著缓解临床症状，同时改善肝功能，抑制肝纤维化，且能有效减轻肝细胞炎症反应。
主题词：乙型肝炎／中西医结合疗法，瘀血阻络证，复方鳖甲软肝片
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的慢性肝炎，是临床上常见的消化系统疾病。相关研究数据表明，全世界范围内约有２０亿人有过乙肝肝炎病毒感染史，其中１７．５％为慢性乙型肝炎病毒感染者，如不予以及时有效的治疗，其中约有２５％～４０％的患者将死于乙型肝炎病毒相关的肝硬化、肝癌等疾病。据相关数据统计，我国大约有９０００万乙肝病毒携带者，占到７％左右，其中慢性乙肝患者２８００万，慢性乙肝发病率约为２％，不同地区各有差异，而每年在乙肝患者中有２％～３％发生癌变。乙型肝炎不易根治且易反复，给患者带来很大的身心痛苦，而且家属也存在较严重的心理应激，担心自己及其他家庭成员被传染，并严重影响患者的生活质量情况。目前，西医针对慢性乙型肝炎患者主要采用抗病毒药物治疗，主要包括拉米夫定、阿德福韦酯以及恩替卡韦等，但上述药物长期治疗效果并不十分理想，且药物毒性较大，药价昂贵给慢性乙型肝炎的治疗带来不利。祖国传统医学对于乙型肝炎也有着较为深入的认识，近年来的相关研究表明，中医药治疗乙型肝炎具有较好的效果。复方鳖甲软肝片具有化瘀解毒、益气养血、软坚散结的功效，对缓解慢性乙型肝炎肝纤维化，提高肝功能有很好的效果。鉴于此，本文通过研究复方鳖甲软肝片对慢性乙型肝炎瘀血阻络证患者肝功能及炎性因子的影响，以期为临床用药提供依据。
资料和方法
１一般资料选取我院于２０１５年６月至２０１６年６月收治的１４８例慢性乙型肝炎瘀血阻络证患者为研究对象。以随机数字表法分为观察组（７４例）与对照组（７４例）。观察组：男性３９例，女性３５例；年龄１９～５９岁，平均年龄（３８．７２±３．２７）岁；病程２～１４年，平均病程（５．３１±１．３４）年；根据Chils‐Pugh分级A级２７例，B级４７例。对照组：男性４２例，女性３２例；年龄２０～６０岁，平均年龄（３８．９４±３．３２）岁；病程３～１４年，平均病程（５．４５±１．３２）年；根据Chils‐Pugh分级A级２５例，B级４９例。两组性别、年龄、病程与Chils‐Pugh分级比较无统计学差异（P＞０．０５），存在可比性。两组患者均签署知情同意书，我院伦理委员会已批准。纳入标准：所有患者均符合２０１５年《慢性乙型肝炎防治指南》中所制定的慢性乙型肝炎诊断标准；所有患者均经中医诊断确诊为瘀血阻络证；年龄在１８～６０岁。排除标准：伴有免疫性肝病、嗜肝病毒以及代谢性肝病者；对本研究所用药物过敏者；妊娠期或哺乳期妇女；治疗过程中服用其他抗病毒药物或抗肝纤维化药物者；失访者；未根据本研究治疗方案用药者。
２治疗方法对照组：给予恩替卡韦片（国药准字：H２００５２２３７）治疗，使用剂量为０．５mg，口服，１次／d。观察组：患者入院后根据八纲辨证，确定为瘀血阻络证，在对照组的基础上口服复方鳖甲软肝片（国药准字Z１９９９１０１１）治疗，主要成分包括制鳖甲、紫河车、三七、党参、莪术、当归、赤芍、板蓝根、黄芪、连翘、冬虫夏草。使用剂量为２．０g／次，３次／d。治疗周期均为１２个月。
３疗效评价标准比较两组治疗前、治疗１２个月后中医证候积分、肝功能、肝纤维化指标以及炎症因子水平变化情况。其中，中医证候积分评分标准如下：主要包括疼痛、乏力、恶心呕吐、食欲以及口干而苦等多个项目，每个项目评分０～３分，得分越高表示症状越严重。肝功能指标主要包括天冬氨酸转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）以及碱性磷酸酶（ALP），采用日立５１００s全自动生物化学分析仪及其胚胎试剂进行检测。肝纤维化指标包括层黏连蛋白（LN），透明质酸（HA），Ⅲ型前胶原（PⅢP）以及Ⅳ型胶原蛋白（Ⅳ‐C），采用放射免疫法进行检测，试剂盒购自上海海军医学研究所。炎症指标主要包括白细胞介素‐６（IL‐６）以及肿瘤坏死因子‐α（TNF‐α），采用双抗体酶联免疫吸附法检测，具体操作严格根据试剂盒说明书进行。
４统计学方法本研究数据采用SPSS２１．０统计学软件检测，中医证候积分等计量资料以（-x±s）表示，进行t检验。计数资料以例（％）表示，进行χ２检验。P＜０．０５记作差异有统计学意义。
结果
１两组患者治疗前、治疗后中医证候积分比较两组治疗后３个月、６个月及１２个月中医证候积分均较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜０．０５），见表１。
讨论
乙型肝炎主要是由乙型肝炎病毒感染所致，主要通过血液传播，由于受病毒种类、环境以及自身状况等因素的影响，该病患者临床表现存在较大的差异，其中部分患者会发展为肝硬化，临床治疗较为困难。我国乙肝感染率高达７％左右，大约每１４个人中有１人是乙肝病毒携带者，约９０％的肝癌与乙肝有着密切关系，乙肝患者癌变风险是常人的１００～１５０倍，且男性高于女性。随着我国城市化进度加快，农村人口流入到城市中增多，其卫生保健意识相对较低，加上居住环境相对拥挤，乙肝防治管理较困难，从而传播的风险较高，乙型肝炎的发病率也随之增高。传统中医并无慢性乙型肝炎之病名，但其认为乙肝属于“肝积”、“黄疽”、“鼓胀”及“胁痛”等范畴，传统中医认为慢性乙型肝炎是由于机体正气不足，湿热邪毒入侵体内，当情志不畅、外感风邪、饮食不洁、疲劳倦怠等诱发本病。外邪侵扰是慢性乙肝发病的外因，而脏腑功能失调是其发病的内因，导致患者出现纳少厌油、口苦、脉濡滑、恶心呕吐、大便溏泄或便秘等症状，其主要病机在于淤和阻，即患者久病因气血失调，导致瘀血阻络，影响肝脏正常疏泄功能，最终发展为肝硬化。因此笔者认为治疗上主张活血通络、益气养血、化瘀解毒为主。
TNF‐α是机体最核心、产生最早的炎症介质，可启动和触发炎症反应，并引起级联反应。IL‐６是一种急性期反应淋巴细胞因子，是白介素家族中重要成员之一，IL‐６会诱导炎症细胞黏附聚集来促进炎症，在机体起多样性作用。慢性乙肝患者的病毒持续复制及免疫功能紊乱，导致其IL‐６、TNF‐α处于高表达状态时，会参与针对肝细胞的自身免疫反应，促进肝内炎症反应，并介导肝细胞损伤，加重对肝功能的损害，使致肝组织发生坏死和纤维化，从而肝脏炎症持续，患者病情加重。
复方鳖甲软肝片具有软坚散结、益气养血以及化瘀解毒的功效，是治疗慢性乙型肝炎的良药。本研究两组患者均给予抗病毒治疗，观察组同时给予复方鳖甲软胶囊治疗，结果显示，治疗后３个月、治疗后６个月以及治疗后１２个月观察组中医证候积分均明显低于对照组，这表明了复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎瘀血阻络证可显著缓解患者临床症状。替诺福韦脂作为一种核苷酸反转录酶抑制剂，对HBV反转录酶活性具有很强的抑制作用，替诺福韦脂作为是目前临床上治疗慢性乙型肝炎的主要药物之一。邵辉等的报道中，复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦片治疗乙肝后肝硬化的有效率可达９０．０％，与本研究结果基本相符。这主要与复方鳖甲软胶囊的药理成分有关。复方鳖甲软胶囊的成分有鳖甲、莪术、紫河车、黄芪、当归、三七以及冬虫夏草等，其中鳖甲具有滋阴潜阳，散结软坚的功效；紫河车具有益气养血及抗感染作用；黄芪具有增强机体免疫功能及保肝的作用；莪术具有破血消积，活血止痛的功效；当归具有补血养血的功效；三七则起到活血化瘀，疏经通络的作用；冬虫夏草可增强巨噬细胞吞噬功能，从而增强机体的免疫力，并具有较强的促肝细胞修复作用。以上药物共同起到调节阴阳平衡，清除病毒，抑制肝脏慢性炎症，抗纤维化的作用。此外，治疗后观察组AST、ALT、ALP水平均比对照组低，这说明了复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎瘀血阻络证可显著改善患者肝功能。笔者认为可能与复方鳖甲软肝片对病毒的复制产生一定的抑制作用，同时有效促使受损的肝组织修复，增加肝血流量，从而有效调节肝局部微循环，减轻肝细胞变性坏死，保护损伤肝细胞并促使肝细胞再生有关。另外，治疗后观察组LN、HA、PⅢP、Ⅳ‐C水平均明显低于对照组，这符合李莎莎等的研究报道，提示了复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎瘀血阻络证可有效抑制患者肝纤维化。究其原因，复方鳖甲软肝片可对肝脏星状细胞活化产生抑制，并有效阻断早期肝纤维化，同时对贮脂细胞的增殖产生抑制作用，从而有效降低胶原蛋白的合成，促进肝纤维化溶解、吸收。本研究结果表明治疗后观察组血清IL‐６、TNF‐α水平比对照组低，这表明了复方鳖甲软肝片可有效减轻患者炎症反应。现代药理学证实，鳖甲具有抑制炎症反应的作用，而冬虫夏草具有较强的生物活血功能，从而有效增强患者机体免疫功能，减轻干细胞损伤。而替诺福韦脂能够有效清除HBV病毒，提高患者自身的免疫力及免疫应答，能够有效的抑制慢性乙型肝炎病情发展，提高HBV‐DNA转阴率，两者联合用药协调作用下，可降低IL‐６、TNF‐α的分泌量，从而减轻肝细胞的炎症反应。
综上所述，复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎瘀血阻络证型患者可显著缓解临床症状，同时改善肝功能，抑制肝纤维化，且能有效减轻肝细胞炎症反应，为
慢性乙肝抗病毒治疗提供新思路。
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