【摘要】目的调查护士应用ICU意识模糊评估法评估重症患者谵妄的现状，探讨影响其准确性的相关因素，为临床常规监测谵妄提供依据。方法选取某三级甲等医院ICU的300例患者作为研究对象．研究者和责任护士分别采用ICU意识模糊评估法对患者进行评估．分析谵妄评估的差异。结果谵妄评估中，研究者和责任护士评估一致的患者有225例，一致性检验系数Kappa=O．546。44例谵妄患者中。低活动型谵妄评估一致率为17．6％，高活动型谵妄评估一致率为77．8％。Logistic回归分析显示，急性生理与慢性健康评分、Richmond躁动一镇静量表评分、谵妄分型是影响谵妄评估准确性的因素，0R值分别为0．878、1．778和0．405(P<0．05)。结论ICU护士进行谵妄评估的准确性一般，其中低活动型谵妄评估的准确率最差。
【关键词】谵妄；ICU意识模糊评估方法；重症监护；护士
谵妄是重症患者常见的意识障碍．可在短时间内改变患者的注意力和认知能力。谵妄以意识障碍为主要特征，具有急性起病和病情反复波动的特点[I]。重症患者谵妄发生率为35％～80％，机械通气患者谵妄发生率高达80％。谵妄不仅导致院内病死率增加、机械通气时间延长、住院时间延长及医疗费用增加，而且引起患者远期认知功能受损、生活质量下降。早期准确识别谵妄和积极干预，有助于减轻谵妄导致的不良影响。然而在ICU，谵妄可能因为疾病的救治和评估标准不同，医务人员重视程度不够，患者配合度较差，容易被漏诊或误诊。ICU意识模糊评估法(Confusion assessment method for the Intensive CareUnit．Cam—ICU)是针对重症患者制定的谵妄评估工具，被指南推荐为谵妄筛查的金标准。目前，国内外研究多集中在ICU护士对谵妄认知及评估障碍因素的调查上，对护士应用CaⅡICU判断谵妄的现状调查较为少见。本研究旨在了解国内某医院ICU护士应用Cam．ICU评估谵妄的准确性现状并分析其影响因素．以期为13常监测谵妄的可行性提供依据。
1对象与方法
1．1研究对象
采用便利抽样方法，选取2016年11月一2017年4月在北京某三级甲等医院ICU住院的300例患者。纳入标准：年龄≥18岁：Richmond躁动一镇静量表评分(RichmondAgitationSedationScale，RASS)、Cam-1CU、格拉斯昏迷评分(GlasgowComaScale．GCS)等相关资料记录完整。排除标准：在评估时间点，因抢救或紧急治疗无法进行评估：RASS<一3分、无法评估谵妄；存在痴呆、抑郁等精神病病史。研究期间共调查300例患者，其中43例处于深度镇静状态．无法评估谵妄，最终纳入257例。患者或其家属均知情同意。本组患者年龄18~93(57．19+17．08)岁；男106例(41．2％)，女151例(58．8％)；患呼吸系统疾病者68例(26．5％)，患循环系统疾病者38例(14．8％)，胃肠、胰腺等外科术后患者133例(51．8％)，患免疫系统等慢性疾病者18例(7．0％)；急性生理与慢性健康评分(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHEII)4～31(12．96_+5．77)分。
1．2研究方法
1．2．1调查方法
研究小组主要包括1名副主任医师、2名主管护师、3名护师及1名研究生：研究组成员参加为期1周的培训，主要学习谵妄的概念、Cam-ICU的评估方法，采用统一指导语言进行评估。研究组成员对30例重症患者进行预实验．应用Cam．ICU评估谵妄的一致一1生Kappa值为0．850～0．923。研究组成员与责任护士每日上午07：30～08：00分别应用Cam．ICU评估谵妄。研究组成员记录责任护士和患者的一般资料。
1．2．2调查工具
(1)采用自行设计的问卷收集患者的一般资料，主要包括年龄、性别、APEACHEII评分、主要疾病诊断、镇静药物名称及剂量、镇痛药物名称及剂量等。采用自行设计的问卷收集责任护士的一般资料，主要包括护士年龄、性别、学历、护龄、工作能级等。
(2)Cam—ICU：2001年美国Ely教授针对ICU患者制定的评估谵妄的工具。Cam．ICU主要从意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱和意识清晰度改变进行评估，其灵敏度为95％一一100％，特异度为89％～93％．评定者间信度为0．79。0．96。
(3)RASS：由Sessler等[171在2001年提出，用来评估成年患者意识水平和镇静程度．为镇静药物调整提供依据。RASS组问相关系数为0．87～0．92，评定者间相关Kappa,系．数为0．7l～0．91，与脑电双频指数监测间的相关系数为0．63。
1．2．3统计学方法
应用SPSS17．0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述．不符合正态分布的用中位数和四分位数表示；计数资料采用频数、率等表示。单因素分析采用r检验、f检验、Mann．WhitneyU检验。LogisticI亘lI)3分析探讨影响评估谵妄准确性的因素。研究组与责任护士用Kappa一致性检验，KappaI>0．75为两者一致性好，Kappa<0．75且≥0．4为一致性一般，Kappa<0．4为一致性较差。
2结果
2．1责任护士一般资料
研究期间共有38名护士进行谵妄评估，其中护士年龄为24～37(29．48_+4．55)岁；男6名(15．8％)，女32名(84．2％)；护龄为1～16(7．68±4．62)年；护士教育程度：专科13名(34．2％)，本科25名(65．8％)；工作能级：N．级别(工作3年内的护士或低年资护师)10名(26．3％)，N：级别(工作3～8年的护士或护师)19名(50％)，N，及以上级别(工作>8年的高年资护师和主管护师)9名(23．7％)。
2．2责任护士评估谵妄准确性状况
研究组的调查结果显示．本组患者发生谵妄44例(17．1％)，其中低活动型谵妄17例(6．6％)，高活动型谵妄27例(10．5％)。责任护士与研究组评估一致的患者225例(87．5％)，其中谵妄阴性患者201例，低活动型谵妄患者3例，高活动型谵妄患者21例。44例谵妄患者中。责任护士识别低活动型谵妄3例，准确率为17．6％，高活动型谵妄2l例，准确率为77．8％。研究组与责任护士评估谵妄一致性检验系数Kappa=0．546．P<0．01。
2．3谵妄评估准确性的影响因素分析
本研究单因素分析显示，疾病种类、APACHE11评分、RASS评分、GCS评分、镇静药物、镇痛药物、谵妄分型、护士工作能级、护龄等影响谵妄评估准确性(P<0．001)。
以研究者和责任护士谵妄评估结果作为因变量，将疾病种类、APACHEll评分、RASS评分、GCS评分、镇静药物、镇痛药物、谵妄分型、护士能级、护龄作为自变量进行回归分析。根据logistic回归对自变量的要求，对疾病种类、谵妄分型进行哑变量分析。结果显示，APACHEII评分、RASS评分、谵妄分型为影响评估谵妄的相关因素(P<0．05)．OR值分别为0．878、1．778、0．405。
3讨论
3．1重症患者谵妄的发生率仍处于较高水平
本研究中，重症患者谵妄的发生率为17．1％。董亮2011年在相同研究单位的调查结果显示，谵妄发生率为29．2％。本研究提示谵妄发生率处于下降趋势，可能与以下原因有关。①物理环境的改变：本研究单位ICU在2013年改为单间病房．有助于减少声音和光的刺激，减少患者睡眠剥夺，预防谵妄。②谵妄集束化预防策略的积极开展：每13唤醒、早期活动等措施促进患者恢复生理功能，减少谵妄持续时间和插管，减少心理障碍的发生率。③优化疼痛管理：本研究单位ICU护士自2014年常规应用疼痛行为量表监测疼痛程度，优先选用非阿片类镇痛药物控制疼痛。④护士专业素质的提升：护士通过对谵妄的监测及预防，可以提高谵妄的识别率；动态的护理评估及非药物干预有助于减少应用易于诱发谵妄的药物，如苯二氮卓类药物。在ICU，谵妄发生率仍处在较高水平。早期、准确识别谵妄对其预防及护理具有重要的意义。
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