摘要目的：观察黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎对糖尿病周围神经病变的疗效。方法：把８０例糖尿病周围神经病变患者随机分为给予中药方剂（黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎）治疗的观察组与给予西药依帕司他治疗的对照组，每组４０例，治疗３周后观察患者的临床疗效及神经传导速度评分变化情况。结果：两组治疗后运动传导速度和感觉传导速度评分较治疗前均明显改善，治疗前后的差异具有统计学意义，另外观察组和对照组之间的差异明显，有统计学意义。治疗组治疗显效８５．０％，对照组６２．５％，组间比较统计学差异有统计学意义（P＜０．０１）。结论：黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎治疗糖尿病周围神经病变效果较好。
主题词：糖尿病／并发症，周围神经病变，黄芪桂枝五物汤，玉女煎
糖尿病周围神经病变属于内分泌科常见糖尿病晚期并发症中的一种，它是除外其他原因仅由糖尿病而致使病人周围神经功能障碍并且出现在病人身上的一系列症状以及体征。糖尿病之所以晚期发生各种并发症主要是因为糖尿病病人体内慢性高血糖状态造成的，糖尿病病人的慢性高糖状态会让病人体内发生诸多病理生理改变，并由此对其机体周围神经系统产生不同程度的损伤最终发生并发症，它累及超过５０％的糖尿病患者。糖尿病周围神经病变的症状，临床以手足麻木、疼痛、感觉障碍，甚则运动障碍为主要特点，在这些症状之中最常见的是以感觉障碍为主的糖尿病多发性周围神经病变；在这些病患中感觉障碍严重者会有下肢关节病和溃疡，并且其疼痛多是刺痛、灼痛或者是钻凿痛；而一旦运动神经受累，那么病人还会发生肌力减退，晚期还会出现营养不良性肌萎缩。另外，跟腱反射以及膝腱反射减弱或者是彻底消失、震动觉减弱或者完全丧失以及位置觉减弱或彻底消失等一系列体征，这些体征中最为突出的是深感觉的减退。虽说现在我们治疗糖尿病周围神经病变的方法就有很多，但是临床效果不尽人意，为此我科长期在临床中探索与研究，即充分运用黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎治疗糖尿病周围神经病变。
资料与方法
１一般资料将２０１４年１月至２０１６年８月我院住院治疗的８０例患者随机分为给予中药方剂治疗的观察组与给予西药依帕司他治疗的对照组，每组４０例，其中，我们使用的方剂是黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎。所有患者的性别、年龄、病程、血糖水平以及神经系统症状等基本资料差异没有统计学意义。
西医诊断标准：参照最新版本的《中国２型糖尿病病防治指南》。①糖尿病病史明确。②糖尿病诊断过程的任何一个环节出现了神经病变。③患者表现的症状同糖尿病周围神经病变的表现相符。④以下两项及以上检查出现异常：温度觉；足部感觉减退或消失；振动觉；踝反射；神经传导速度有两项以上减慢。
中医诊断标准：参照最新版本的《糖尿病中医防治指南》。①病史：消渴病患者。②病症：上下肢出现麻木，端处发凉，肌肉萎缩。③辅助症状：肢体末端感觉刺痛，主要表现在下肢，怕见风，畏寒，头晕耳鸣，失眠多梦。皮肤干燥，口亦干，但无饮水欲望等。
纳入标准：①符合以上所述西医评价标准。②符合以上所述中医消渴病标准。③年龄范围４５～８５岁，无性别区分。④病人意识及生命体征是平稳的。⑤知情同意者。
排除标准：除糖尿病外的致病原因；妊娠或哺乳期妇女；并发心、肝、肾、造血系统疾病，内分泌系统等原发型疾病及精神疾病病例。
２治疗方法两组治疗均按照《中国２型糖尿病病防治指南》控制血糖：对患者的饮食均严格控制，同时嘱进行适当的体育锻炼，所有患者均以口服降糖药为主要的治疗方法，如果出现少数血糖控制欠佳的患者则要给其改用胰岛素治疗，力求让所有病人的血糖水平稳定在空腹低于７．８mmol／L，餐后两小时是低于１０mmol／L；在控制好血糖的基础上采用以上两种方法治疗糖尿病周围神经病变。
对照组采用依帕司他５０mg，３次／d，治疗糖尿病周围神经病变组。
治疗组采用黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎治疗糖尿病周围神经病变组：白芍、黄芪、熟地各３０g，牛膝、石膏各１５g，麦冬、知母、当归、桂枝、红花、桃仁、生姜、大枣各１０g，全蝎、地龙、蜈蚣以及水蛭各２g。上药加水５００ml，水煎温服，２次／d。
７d为１个疗程。连用３个疗程。两组均观察３个疗程，并统计其疗效。
３疗效标准
３．１证候判定标准：临床痊愈为肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥９０％。显效为肢体麻、凉、疼、痿症状、体征改善明显，证候积分减少≥７０％。有效为肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有明显好转，证候积分减少≥３０％。无效为肢体麻、凉、疼、痿症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少≤３０％。
３．２肌电图判定标准：神经传导速度的测定以m／s为单位，疗效判定以治疗后传导速度提高的数值进行评价。
４统计学方法使用SPSS２０．０统计学软件来对所收集的资料进行仔细的统计学分析。计数资料则使用卡方检验，计量资料须运用假设检验中的t检验。等级资料资料则是使用Ridit分析。P＜０．０５认为差异具有统计学意义。
结果
１治疗前后两组运动传导速度和感觉传导速度评分见表１。治疗前两组评分统计学差异无统计学意义（P＞０．０５）。治疗２１d后，两组治疗后运动传导速度和感觉传导速度评分较治疗前均明显改善，观察组和对照组治疗前后的差异具统计学意义，另外观察组以及对照组之间的差异具有统计学意义。
２两组患者治疗后临床证候比较见表２。治疗后两组均有临床症状及体征均有不同程度改善，观察组较对照组差异有统计学意义（P＜０．０５）。
讨论
糖尿病周围神经病变，属于中医“痹证、痿证”等范畴，表现为四肢凉、麻、痛、胀、发热等症状，传统中医观点认为消渴病日久，耗伤气阴，阴虚燥热，煎熬津液，气血运行不畅，气虚血瘀，瘀血阻络，导致风邪侵袭，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失养所致。其基本病机为本虚标实，本虚表现为阴虚燥热，标实则为气滞、风邪，瘀血内阻为标，临床治疗上以益气养阴清热、降火、活血止痛，温通活络为为标。我们中医药对于糖尿病周围神经病变的治疗主要是以整体为出发来充分调动机体各个部分以及各种路径进行整体的调理治疗，并非仅是降低血糖而已。
现代医学经多项研究表明，DPN的发生与神经内膜微血管病变导致神经营养障碍和代谢因素有关，在糖尿病周围神经病变的诸多形成学说中最吸引学者的还是氧化应激学说，在此学说中，氧自由基损伤被认定为糖尿病并发症的关键因素，是并发症发生的直接或者是间接的共同通路，而血管损害则属于血管病变，具体的表现就是患者的毛细血管基底膜会加厚，血管以及内皮细胞则会发生肿胀、增生、透明变性以及糖蛋白沉积等一系列变化，最终导致其管腔变得狭窄引起机体神经组织缺血和缺氧。
黄芪桂枝五物汤证现在可于中医医书《金匮要略方论·血痹虚劳病脉证并治第六》篇的第二条见到，本方属于以肌肤麻木不仁、疼痛以及脉涩为典型症状的血痹的经典治疗方剂。其中此方剂主要包括黄芪、桂枝、大枣、芍药以及生姜五味药材，其量比关系为１（芪、桂、芍）∶２（姜）∶４（枣）。方中黄芪甘温益气固表行滞；能补肌表之气为君，桂枝散风寒而通阳行痹，一为补经络之气，一为行经络之气，补中有通；芪桂两药同用有益气温阳散寒以及活血通脉之功效，而白芍属于益阴和营、缓急止痛之良药，故而黄芪和白芍两相配伍，一者可以益气，二者可以养血，这属于气血阴阳同补的方法，同桂枝相合调营卫和表里，相辅相成，医书《本经》记载其可“通血痹”，而生姜则是辛温走表、疏络散寒通阳；大枣则有健脾养血之功效，姜枣两者合用可以助芪桂之振奋卫阳，充畅气血之功效。故此，此方剂才有益气通阳、活血化瘀通络的功效。本方可以看作是桂枝汤的加减方，即桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪。以黄芪冠于桂枝之上而名方者，意在“治血先治气，气行则血行”。倍生姜取其辛温宣散，能增强温煦宣发之力，协助桂枝通阳祛邪；营血痹阻，应加速鼓舞卫气，使气血畅通，故击甘草之缓，加补益元气之黄芪，这与清·徐彬所说“立法之意，重在温阳”的道理颇为一致。诚如清·徐洄溪所说“此乃群方之祖，神如渊薮，不可思议”。玉女煎原方最早是在明代张景岳的《景岳全书》第五十一卷中的“新方八阵”中，原方主要包括了石膏、熟地、知母、麦冬以及牛膝五味药材，用于治疗少阴不足，阳明有余，水亏火盛之证，方中石膏与知母二味，乃辛寒与苦寒相配，石膏清阳明有余之火而不损阴，知母苦寒而润，既善于清阳明之热，又可润燥养阴，熟地黄甘而微温，善养血滋阴，可补肾阴不足。麦门冬甘寒生津，最善滋养肺胃，与熟地合伍，取其金水相生、肺肾互补之意。牛膝酸平，善于下行，既可补益肝肾，又可折上逆之火，导热下行，诸药合用，泻火与养阴相配，使清热泻火而不伤其阴，滋阴养液而不恋其邪。治病当治源，本方通过改善中消的病情，从根本上减轻神经的损伤，从而改善症状，达到标本兼治。本方亦可防黄芪桂枝五物汤温阳之过。阴虚燥热易生内风，予全虫、地龙、蜈蚣、水蛭可祛风通络，久病多瘀，予红花、当归、桃仁活血化瘀。全方以黄芪、白芍为君药，以益气滋阴为主，桂枝、全虫、地龙、蜈蚣、水蛭、红花、当归、桃仁、石膏、熟地、麦冬、知母为臣药，以养阴熄风、活血通络，生姜、牛膝为佐药，以佐助活血通络，佐制滋阴防恋邪，大枣为使药，以调和诸药。全方共奏益气滋阴，活血通络之功效。
当代药理研究发现，黄芪这一味中药兼具抗氧自由基、降血脂、增加机体免疫力、抑制血小板凝集、保护血管内皮细胞和改善血液微循环等一系列功效，而桂枝则是治疗解热镇痛、扩张血管、促进发汗、抗凝血、抑制血小板聚集以及抗炎等的良药，白芍属于有镇痛、降糖、抗缺氧、清除氧自由基功效的药材。大枣可以抗疲劳、增强免疫力，生姜能降脂、镇痛、抗炎、抗血小板聚集、抗氧化，与此同时它还能抑制环氧合以及脂氧合酶和血栓素B２。所以，以我们现在的药学研究来说，整个方剂可以在降低糖尿病患者血糖的同时还能抑制因氧化应激而导致的生物物质循环障碍。而玉女煎与保护和修复细胞使胰岛素分泌正常有关，能明显对抗肾上腺素的升高血糖作用，与促进糖原合成，促进糖的利用，抑制糖异生作用有关，从毒理实验结果来看，玉女煎毒副作用很小。因此玉女煎治疗糖尿病的很好方剂，值得进一步研究和开发。
目前，中医药治疗糖尿病神经病变取得了一定的疗效，但循证医学依据不足，缺乏大型随机对照的评价研究，临床疗效观察的评价标准不一，尚缺乏远期临床疗效的观察。故本研究通过随机、对照的临床研究方法，通过对临床症状积分、神经传导速度的测定等指标的观察，对方剂黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎对于糖尿病周围神经病变的治疗效果给予客观和系统的临床效果以及安全性的对比研究，结果显示黄芪桂枝五物汤加味联合玉女煎治疗糖尿病周围神经病变对临床症状及体征有明显减轻，对神经传导速度有明显改善。
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