【摘要】目的评价量化食物稠度对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果。方法用洼田饮水试验筛选某医院神经内科2017年3月一8月收治的脑卒中患者，共选取76例2—3级吞咽障碍的患者作为研究对象．随机分为试验组38例和对照±丑-38例。试验组在常规饮食护理的基础上，采用增稠剂量化食物的稠度，然后给予相应的饮食指导。给予对照组常规饮食护理。结果试验组发生误吸8例(21．05％)，对照组28例(73．68％)，两组差异有统计学意义(P<0．01)。结论采用增稠剂量化食物的稠度可有效减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生。【关键词】卒中,吞咽障碍,食物稠度,护理
脑卒中是神经系统的常见病、多发病，是目前人类三大死亡原因之一，具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的特点。吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床症状及主要后遗症。Klinke等认为，吞咽障碍不仅能够导致营养不良，还能够导致患者存在感缺失，丧失参与社会文化活动的能力，同时也严重影响患者的身心健康．给患者带来极大的身心痛苦。临床上吞咽障碍多表现为饮水呛咳、误吸、进食困难等症状。卒中内吞咽障碍发生率为42％～67％。其中一半导致误吸，1／3发展为肺炎；而误吸可以导致窒息，严重时可直接导致死亡。因此，对吞咽障碍的患者进行早期的筛查、评估并采取针对性的护理措施，对预防营养不良、误吸等并发症十分必要。为防止早期发生吞咽障碍的患者误吸．主要的临床护理措施包括改进食物质量与性状、改变体位与姿势及吞咽障碍的康复治疗等。改进食物质量与性状是指改变食物的结构或者稠度，是吞咽障碍的基础治疗之一。在临床护理中，通常由主观认知来判断食物的稠度，通过日常进食食物的大致性状来进行宣教，例如米糊样、果泥样等，缺乏客观的指导标准，不利于患者康复隅]。有研究者建议，应用增稠剂来改变食物的性状。本研究拟通过应用增稠剂对食物的稠度进行客观的量化，并评价其对减少脑卒中吞咽障碍患者发生误吸的效果，从而为制订脑卒中吞咽障碍患者饮食类型的个体评估及个体化的饮食管理计划提供参考。
1对象与方法
1．1研究对象
于2017年3月一8月在北京市某三级甲等医院神经内科病房纳入76例脑卒中患者，采用随机数字表法将患者分为试验组(38例)和对照组(38例)。纳入标准：符合1995年第4次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准：经头颅CT或磁共振成像证实存在脑梗死或脑出血病灶；认知功能正常，能够理解和配合医务人员的指令；经洼田饮水试验筛查为2—3级吞咽障碍。排除标准：人院时已存在肺部感染，有精神疾病。两组在年龄、性别、洼田饮水试验等级和进食体位方面，差异均无统计学意义(均P>O．05)。患者知晓本次研究的目的、方法、项目须知等，并自愿签署知情同意书。
1．2研究方法
1．2．1试验组
试验组采用吞糊试验进行评估后，根据试验结果给予相应的饮食类型进行进食干预。(1)吞糊试验。①糊状饮食的制备：使用雀巢公司生产的顺凝宝增稠剂(变性淀粉一羟丙基二淀粉磷酸酯)进行制备，使用增稠剂的目的为制备不易松散的食团，即使患者吞咽困难发生呛咳，口腔中的食团也不会松散进入气管，以保证试验的安全性。参照美国国家吞咽障碍膳食指南制定的食物类型，将食物分为布丁状、蛋羹状、糖浆状3种类型。布丁状食物使用2袋(6．4g／袋)增稠剂加140ml温开水充分搅拌后制成；蛋羹状食物使用1．5袋增稠剂加140ml温开水调制，糖浆状食物使用1袋增稠剂加140ml温开水调制。试验前使用容量为20ml的注射器测量5ml、10m1、20ml容量的勺子，以备试验时使用。②试验步骤：嘱患者采取端坐位或30～600半坐卧位，头正中稍前屈或向健侧倾斜300，偏瘫侧肩部以枕头垫起，喂食者站于患者健侧。，依次给予患者布丁状食物5ml、10ml、20ml，蛋羹状食物5ml、10ml、20ml，糖浆状食物5ml、10ml、20“，均嘱患者一口咽下，咽下后判断患者是否发生呛咳，声音是否改变．血氧饱和度是否下降3％，如发生上述任一症状即判断为不安全吞咽．随即终止试验。输出试验结果为发生不安全吞咽前一级的粘稠度类型。
(2) 制订食谱。根据试验结果为患者发放相应食谱。参照美国国家吞咽障碍膳食指南制定的布丁状、蛋羹状、糖浆状3类所对应的具体食谱，制订本研究的饮食食谱，经1名神经科医生、2名副主任护师、2名营养科医生的指导反馈，针对脑血管病患者的饮食要求及老年人的饮食特点进行修改后定稿。饮食食谱内容：布丁状的饮食包括稠碎肉粥、蔬菜泥、各种水果泥、碎肉、鱼片、老酸奶；蛋羹状的饮食包括去掉瘦肉渣的稠肉泥粥、蒸蛋羹、豆花、豆腐脑、碎面条、较稠的藕粉与芝麻糊：糖浆状的饮食包括米汤、蔬菜汁、袋装酸奶、果汁饮料、豆浆。
(3) 饮食指导。①进食体位的选择：患者在进食过程中尽量采取端坐位或30～60。半坐卧位，头正中稍前屈或向健侧倾斜300。偏瘫侧肩部以枕头垫起，喂食者站于患者健侧倾斜30度；进食后应保持坐位或半坐卧位10～20min，以防止发生误吸；进食后30min内不宜进行翻身、吸痰等操作，尽量鼓励患者自行进食，必要时给予适当协助。②一口量的选择：一口量为最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml，一般先以少量试之(2～4m1)，然后酌情增加，最多不超过20ml，尽量使用薄而小的勺子，比较容易控制每口进食量。③控制进食速度：缓慢进食，以防食物残渣误人气管，全程以30～40min为宜，在气促、咳嗽、呛咳时停止喂食，予以充分的休息时间。⑧摄食方法：食物应放至舌中后部用匙背轻压舌部，以刺激患者吞咽；可选择在进食前先嘱患者吸气，吞咽前及吞咽时闭气，防止食物误吸入气管。⑤心理支持：脑卒中患者虽然经过治疗，但受损部位功能不能立即恢复，容易产生失望、沮丧、无用感甚至自暴自弃等不良心理反应。饮食管理前要对患者进行一定程度的心理疏导．嘱患者保持轻松、愉悦的情绪．减少外界干扰，保持环境安静，让患者得到充分休息。
1．2．2对照组
经洼田饮水试验筛查后，对照组中洼田饮水试验2级的有28例，3级的有10例，在常规饮食护理流程的基础上对其进行饮食指导，饮食配置原则以清淡、易消化为主，嘱患者使用低盐、低糖、低脂、高蛋白的半流食或软食。
1．3评价指标及资料收集方法
观察并连续记录每例患者3dR日三餐的进食情况，由1名神经科医师和1名责任护士同时判断是否出现以下症状：吞咽中或吞咽后有刺激性呛咳，进食过程中发音异常，进食后出现呼吸困难、气喘、血氧饱和度下降3％，进食后患者面色和唇色发绀、窒息。由研究者本人分别记录上述症状，3d内上述任意症状出现≥1次．即判断为发生误吸。
1．4统计学方法
采用SPSS23．0软件对所得数据进行统计分析．计量资料用均数±标准差表示，计数资料用例数和百分比表示．两组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验．当n>40且l<T<5时．采用连续性校正卡方检验，当n、<40或T<1时．采用Fisher确切概率法，P<O．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组吞糊试验结果
利用洼田饮水试验对患者进行筛查，试验组38例。其中洼田饮水试验2级23例(60．53％)，3级15例(39．47％)；对照组38例，其中洼田饮水试验2级28例(73．68％)，3级10例(26．32％)。两组洼田饮水试验级别构成差异无统计学意义(P>0．05)。根据吞糊试验评估结果，试验组38例，洼田饮水试验2级23例，建议进食糖浆状及以上稠度食物的患者21例(91．30％)，进食蛋羹及以上稠度食物的患者有2例(8．70％)，只能进食布丁状食物的患者0例。洼田饮水试验3级患者15例，建议只能进食布丁状食物4例(26．67％)，进食蛋羹及以上稠度食物的患者8例(53．33％)，只能进食糖浆及以上稠度食物的患者3例(20％)。
2．2两组误吸发生情况比较试验组发生误吸(指发生刺激性呛咳、气急、发绀和窒息中任意1项或多项)8例(21．05％)，对照组发生误吸28例(73．68％)，两组差异有统计学意义(r=21．11，P<0．01)。另外，具体到每一项误吸症状(刺激性呛咳、气急和发音异常)，试验组的发生率也明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0．01)。
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