【摘要】目的通过改编现有指南形成适合我国国情的住院新生儿母乳喂养循证指南。方法以指南改编方法为指导，结合我国住院新生儿母乳喂养临床实践现况，系统检索现有的母乳喂养相关指南及系统评价，采用AGREElI评价指南，采用内容分析法进行证据内容的遴选和整合；对改编后形成的指南进行可用性调研和专家外部评审。结果共纳入10份指南、3份证据总结和4份系统评价，改编形成的《住院新生儿母乳喂养循证指南》共包含83条证据，内容涉及母乳喂养的倡导、母乳筛选、采集、存储、运送、接收、相关操作、质量管理8个方面，可应用性好，专家评审一致推荐使用。结论指南改编形成的高质量的证据资源为临床实践提供了可靠的证据支持。
【关键词】母乳喂养,婴儿,新生,指南
母乳因其无法比拟的优点成为新生儿喂养的首选。对于早产儿及病情危重的新生儿，母乳喂养的意义更是远远超过其营养价值本身。国际卫生权威机构如WHO、美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics，AAP)等，均倡导用母乳喂养住院新生。。由于一些危重患儿不能良好地协调吸吮一吞咽一呼吸，无法直接对其实施母乳喂养。母亲需要用吸奶器将母乳泵出供给患儿，其中涉及母乳喂养的倡导、母乳的筛选、采集、运送、储存、处理、喂养等操作环节。以及对于母乳喂养家庭的管理，给母乳喂养的开展与管理带来挑战。保证母乳的量及其质量安全是实现院新生儿母乳喂养的关键。据报告，我国住院新生儿母乳喂养率仅为3．7％～20％，而在一些国家，住院新生儿母乳喂养率可达到70％。在开展住院新生儿母乳喂养过程中，形成了一些临床实践指南以确保母乳喂养实施的质量。我国在住院新生儿母乳喂养领域缺乏相应的指南．在开展母乳喂养时，参照其他国家的指南或者操作规程，存在本土化差异，更有部分错误的做法存在。本研究旨在通过科学、规范的方法，改编现有的住院新生儿母乳喂养指南，为构建适合我国医疗环境的住院期间新生儿母乳喂养指南提供证据支持。
1研究方法
采用ADAFFE方法对现有的母乳喂养相关指南进行检索、评价、内容遴选和整合。1．1成立指南改编小组
由医院管理者、科室管理者、循证实践方法专家、新生儿医护专家、研究者等多学科专业人员组建住院新生儿母乳喂养循证指南改编小组，共12人，来自复旦大学附属儿科医院和复旦大学护理学院．学历以硕士及以上为主。成员绝大多数接受过系统的循证护理实践培训，严格按照制订指南的规范程序进行住院新生儿母乳喂养循证指南的改编。
1．2文献筛选指南纳入标准：①语言为中文或英文；②指南制作方法为系统制作，如会议共识、循证方法，并对临床提出指导性意见；③指南内容涉及住院新生儿母乳喂养．内容包括母乳喂养指导、母乳采集、保存、运送、处理、喂养、质量管理。排除标准：①直接翻译及重复收录的临床实践指南；②非完整指南，或仅包括目录、摘要、推荐意见的简要版本；③指南解读、指南后效评价等非指南。检索日期范围为建库至2015年11月30日。
系统评价文献纳入标准：住院新生儿母乳喂养相关的证据总结、系统评价、Meta分析；文献排除标准：原始研究、专家共识、综述。检索的日期从2004年1月1日至2015年11月30日。
1．4文献质量评价
对指南的质量、更新情况、指南内容进行评价，并确定删减的条目。本次指南改编中有2份指南的更新时间已经超过5年，因此，指南改编小组对其重新进行了系统的检索和评价。
1．5指南内容的遴选和指南初稿制订
1．5．1评价指南内容
邀请临床新生儿医学、护理学、循证方法学领域的专家，要求其从安全性、有效性、可操作性和社会伦理性等方面对指南推荐意见的临床内容进行评价。
1．5．2评价指南的一致性
邀请临床新生儿医学、护理学专家，要求其根据指南改编方法的要求对纳入指南的一致性进行评价。选取符合以下要求的指南：①证据检索策略符合指南改编的主题；②所选择证据支持相对应的推荐意见；③指南制定者总结证据、证据解释和推荐意见解释之问具有一致性。
1．5．3评价推荐意见的可接受性或可行性
根据每一个推荐意见在医务人员和患者中的可用程度及应用推荐意见的灵活程度，选取符合以下要求的指南：①指南中推荐意见针对的人群与指南的关注对象相符；②干预措施在所要应用到的临床环境中基本可以采用；③实施推荐意见所需要的专业技能在目标环境下部分具备；④部分推荐意见有立法、文化等差异阻碍实施。
1．5．4指南内容的遴选
采用内容分析法对纳入的临床实践指南及证据总结、系统评价进行文献内容分析，根据主题确定分析单元并制订归类标准，以纳入临床实践指南为分析样本，以提及频次作为统计指标。将各指南中的相关内容进行整合，制订出改编指南框架和结构。整合各指南的相关内容，起草改编指南的初稿。
1．6评价改编指南初稿
2016年6月．研究者以卫生技术评估方法学为指导，以改编的《住院新生儿母乳喂养循证指南》初稿内容为主体，采用《住院新生儿母乳喂养循证指南可应用性调研表》，对上海市某综合性儿童专科医院的新生儿科和NICU的78名临床一线护士和医生进行问卷调查。评价改编指南推荐意见的安全性、有效性、可操作性和社会伦理性．明确指南的可应用性。此外，邀请医院管理者、科室管理者、医生代表、护士代表等共11人参与FAME论证会．其工作时间为4．28年．均为本科及以上学历，以中级职称为主。邀请4名新生儿科护理学、新生儿科临床医学、循证医学等领域的权威专家对改编指南进行书面评审，向其提供指南初稿、指南可应用性调研结果和AGREE11(TheAppraisalofGuidelinesforRe—search&Evaluation)评价表。
2结果
2．1纳入指南及系统评价的一般情况初步纳入的临床实践指南共21份．通过阅读指南摘要或全文，排除直接翻译、重复以及不符合要求的指南11份。最终纳入符合标准的临床实践指南10份，均为英文指南，未检索到住院患儿母乳喂养临床实践指南的中文版本。指南的最新版本是2004年至2014年，分别来自美国、英国、澳大利亚、意大利。
共检索到1430篇文献，经查重后，阅读摘要或全文，最后纳入Cochrane系统评价1篇，JBI系统评价3篇和JBI最佳证据总结3篇。
2．2纳入指南及系统评价的质量评价采用指南评价工具AGREEII对检索到的指南进行评价。根据评价结果，积极推荐8份指南，2份不确定。对于其中2份不确定的指南．依旧选择纳入其中的部分证据，在确定其证据级别和推荐意见时充分考虑质量评价结果，并给予了详细说明。
采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)对系统评价的真实性评价评价纳入的系统评价，纳入的4篇系统评价均制作严谨，质量较高．评价得分较好。
2．3改编指南初稿
改编的指南分为8大模块，即母乳喂养的倡导、母乳筛选、采集、存储、运送、接收、相关操作、质量管理等8个方面，共有83条证据。
2．4改编指南初稿的评价结果
可应用性调研结果显示，改编的指南在安全性、有效性、可操作性方面，有78条证据的同意率>80％。在伦理性方面，有79条证据的同意率>80％．可应用性较好㈨。通过FAME讨论，有76条证据的可行性、7条证据，因其在今后的实践中会可能具有可行性。
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