摘要：美国的医疗纠纷仲裁制度是为应对美国医疗行业危机而产生的。由于仲裁本身具有专业性强、成本低、效率高、对抗性弱、保密性强的优势，医疗纠纷仲裁迅速得到联邦及各州的认可，经过40多年的发展，形成了一套完整的体系，成为美国医疗纠纷解决机制中的重要组成部分。美国医疗纠纷仲裁以当事人意思自治为原则，仲裁条款与医疗服务、医疗保险合同相结合，仲裁庭组成及仲裁员选任规则设立中立第三方协助制度，仲裁程序注重突出仲裁高效、快速的优势。但是，部分州为鼓励医疗纠纷仲裁而规定的强制仲裁和撤销权制度却阻碍了医疗纠纷仲裁的发展。
关键词：医疗纠纷仲裁,任意仲裁,仲裁庭,仲裁程序
调解和诉讼作为我国医疗纠纷解决的主要方式难以满足医疗纠纷解决的需要，是造成我国医疗纠纷频发、医患关系紧张的原因之一。而仲裁作为一种争议解决方式，具有专业性强、成本低、效率高、对抗性弱、保密性强的优势，在医疗纠纷领域中引入仲裁制度可以弥补调解和诉讼的缺陷，形成一个完整的医疗纠纷解决机制体系，更有效地解决医疗纠纷、缓解医患矛盾。
我国关于医疗纠纷仲裁制度真正意义上的实践见于2010年成立的深圳医患纠纷仲裁院，但其只是照搬现有的商事仲裁制度。医疗纠纷不同于商事纠纷，简单地套用商事仲裁制度于医疗纠纷中，难以发挥仲裁的优势。医疗纠纷仲裁的发展需要一套适用于医疗纠纷的特殊性制度作保障。
美国的医疗纠纷仲裁制度发展40多年来形成了一套完整的体系，在解决医疗纠纷、缓解医患关系、摆脱医疗行业危机方面发挥了巨大的作用，是整个医疗纠纷解决体制中不可缺少的组成部分。本文深入研究美国的医疗纠纷仲裁制度，以期从中汲取宝贵的经验教训，为我国医疗纠纷仲裁制度的构建提供参考。
一、美国的医疗危机与医疗纠纷仲裁的诞生
医疗纠纷问题在美国历史上曾经是一块“烫手的山芋”，甚至被比作“法律战争中的越南战争”。20世纪70年代和80年代，美国医疗行业连续遭受两次大危机，进入21世纪后，又经历了第三次危机。医疗纠纷诉讼作为医疗纠纷的解决手段被认为是造成医疗行业危机的主要原因之一。不断增多的医疗诉讼伴随着飞速增长的赔偿请求额使得保险公司作为医师责任险的提供者，承受着巨大的损失，其不得不提高医师责任险的费用，甚至退出保险市场。许多医务人员或因无法负担快速攀升的医师责任险费用而不得不提前退休，或为了避免医疗纠纷诉讼，采取保守治疗，给病人增加许多不必要的检查项目。医疗花费也随之呈不断上升趋势。为了缓解医疗行业危机，医疗纠纷解决机制的改革成为联邦及各州医疗法律制度改革的重点，医疗纠纷仲裁制度应运而生。
1975年，以加利福尼亚州和密歇根州为代表的6个州先后颁布医疗纠纷仲裁特别法，详细规定仲裁协议的达成、仲裁庭的组成等，鼓励用仲裁解决医疗纠纷。随后，又有13个州相继颁布了医疗纠纷仲裁特别法。即便是在没有颁布医疗纠纷仲裁特别法的各州中，9个州的一般立法明确肯定了医疗纠纷仲裁的适用。这些州或要求诉前必须先仲裁，或允许用仲裁代替其他诉前必经的非诉讼争议解决方式。14个州通过判例法认可了医疗纠纷仲裁。除此之外，1个州由于不允许涉人身伤害的纠纷适用仲裁而明确禁止通过仲裁解决医疗纠纷，1个州的特别法规定禁止医疗纠纷仲裁，1个州对医疗纠纷仲裁持谨慎态度，是否允许尚不明确。另有6个州既没有明确的立法，也没有相关的判例，是医疗纠纷仲裁适用的灰色地带。
在联邦层面，并没有统一的医疗纠纷仲裁立法。1925年颁布的《联邦仲裁法》规定任何与商事相关的仲裁协议是有效、不可撤销且可执行的。尽管其没有明确医疗纠纷是否可以适用该法，但最高法院将“与商事相关（involving commerce）”宽泛地解释为对商事贸易有影响（affecting），且不要求该影响是实质性影响。医疗卫生产业由于本身具有商业属性，其领域中的仲裁协议可以适用《联邦仲裁法》。最高法院也通过一系列案例确定了《联邦仲裁法》的优先适用效力，特别是在各州立法不利于医疗纠纷仲裁时。
二、当事人自治的仲裁原则
美国医疗纠纷仲裁以任意仲裁为主，即以当事人自治为主要原则。任意仲裁合意的达成既可以在纠纷发生前，也可以在纠纷发生后。各州一般不限制仲裁合意达成的时间。但是，对于纠纷发生前达成的仲裁协议，为更好地保护患者的程序正当权利，进而保证仲裁协议的有效性，各州的规定均较为严苛。首先，不得将同意仲裁作为提供医疗服务的前提。在Broemmerv.Abortion Services of Phoenix,Ltd.案中，患者是一名21岁的未婚先孕女性，她从爱荷华州到亚利桑那州流产诊所检查，在完全不明白“仲裁”是什么的情况下，签了仲裁协议。法院最终认定该协议无效，其中的一个原因就是诊所把仲裁协议的签订作为了提供服务的前提。其次，仲裁协议的格式和内容必须满足一定的要求。这种要求的目的是警示当事人仲裁协议的存在。通常各州会直接给出示范仲裁条款，并对仲裁条款在合同中的位置、字体的样式等进行规定。有的州还会在此基础上进一步要求该条款必须以单独的协议的形式呈现，不得是其他合同中的条款。〔有的州甚至会要求仲裁协议的达成必须有当事人律师的签字。但是，如果此类规定不是适用于合同法的一般规定，而仅仅适用于医疗纠纷仲裁，《联邦仲裁法》会优先适用。
裁解决医疗纠纷，有的州在任意仲裁以外又规定了强制仲裁。强制仲裁主要有三种表现形式：一是法定前置主义，二是依职权酌定主义，三是依申请酌定主义。强制仲裁仅适用于侵权或人身伤害纠纷或者诉请的赔偿金额在一定范围内的纠纷，该金额的范围通常在20000美元到150000美元之间。由于强制仲裁不以当事人的合意为基础，其裁决结果往往对当事人没有拘束力，但当事人另有约定的除外。尽管强制仲裁的裁决结果不具有拘束力，但是为了更好地实现强制仲裁减少诉讼、促进和解的目的，有些州规定仲裁后仍向法院提起诉讼的当事人需向法院缴纳一定费用或者支付陪审团、律师的费用。对于未按要求先仲裁或者未尽最大努力用仲裁解决纠纷的，法院可以给予律师及当事人一定的惩罚。
强制仲裁由传统的任意仲裁衍生而来，它的产生和存在与其自身的优势有很大关系。强制仲裁不以当事人合意为基础，当事人必须参加并需尽最大努力通过其解决纠纷，不参加又可能会面临一定的惩罚，对仲裁不了解、不信任的当事人不得不选择仲裁，这一规定有利于仲裁的推广适用。而任意仲裁常常被质疑剥夺了当事人获得陪审团审判的权利；强制仲裁的裁决结果对当事人不具有拘束力，不影响其获得陪审团审判的权利，当事人仍然可以继续诉讼。然而，强制仲裁在美国医疗纠纷领域内的适用非常有限。即便是少数适用强制仲裁的州一般也是与任意仲裁相结合，或者允许当事人在特定情况下放弃强制仲裁，或是仅将其作为诉讼前强制非诉讼程序的一种选择。
三、仲裁协议的达成及撤销
除此之外，美国的医疗纠纷仲裁在程序的规定上也特别注重仲裁程序简便、用时短的优势，在适用一般仲裁规定的基础上，美国医疗纠纷仲裁协议的达成除纠纷发生后当事人合意选择仲裁以外，主要见于纠纷发生前当事人所签订的医疗服务合同和医疗保险合同。医疗服务合同一般是患者因当下需要医疗服务而与医疗服务提供者签订的合同，可以是普通的检查诊疗，也可以是长期的入院治疗。1969年，在加利福尼亚州医院协会、加利福尼亚州医学协会和美国仲裁协会的推动下，“南加利福尼亚州仲裁项目”启动，9家医院率先在医疗服务合同中加入仲裁条款。医疗保险合同针对的是参保人未来可能所需的医疗服务，包括公共医疗保险和私人医疗保险。最早在医疗保险中加入仲裁条款的是洛杉矶的罗斯—洛斯医疗集团（Ross-LoosMedicalGroup），这也是美国最早的医疗纠纷仲裁实践。
医疗服务合同和医疗保险合同中达成的仲裁协议在尊重当事人意思自治的基础上，促进了美国医疗纠纷仲裁的发展。签订医疗服务合同时，在医疗服务者必要的解释和提醒下，患者能够更理性地判断和决定是否采用仲裁，避免纠纷发生后因强烈的情绪、紧张的对峙位置等而无法达成合意。医疗保险作为一种社会保险，与每一个人息息相关，将仲裁条款加入到医疗保险合同中，可以使更多人知道和了解仲裁，扩大仲裁作为一种争议解决方式的影响力。
但是个别州针对医疗纠纷的特殊性，规定了撤销权制度，即允许患者或者医疗服务提供者在合同签订开始的10天到90天不等的期间内撤销仲裁条款。一般情况下，当事人在撤销期间内行使撤销权，除书面通知另一方以外，并无其他要求；但如果纠纷发生在撤销期间内，且当事人未行使撤销权，则当事人不得再行使撤销权。这一规定使当事人，特别是患者，有更多的时间可以考虑是否选择仲裁作为纠纷解决的方法，可以说是各州鼓励医疗纠纷仲裁发展的一种机制。然而，撤销权的规定带来的最直接后果是医疗纠纷仲裁数量的减少，大多数医疗服务提供者也认为签订仲裁条款后又允许撤销的规定使医疗纠纷仲裁的规定毫无意义。
四、仲裁庭的组成与仲裁员的选任
美国医疗纠纷仲裁庭的组成一般包括独任仲裁员和三人仲裁庭两种。由于医疗纠纷的专业性，各州一般规定医疗纠纷仲裁庭由3人组成。在仅涉及损害赔偿额的纠纷中，为了保证仲裁程序简便、快速，个别州采用独任仲裁员制度。当然，考虑到仲裁的本质是当事人意思自治，个别州也允许当事人自行约定仲裁庭的人数。
为保证仲裁员的中立性，仲裁员名单一般由中立的第三方准备，可以是州检察长、法院或者专门负责医疗纠纷仲裁的机构。该名单主要由法官、律师以及医疗服务提供者组成。考虑到医疗纠纷的一方当事人为普通民众，为增强普通民众对仲裁的信任程度，个别州也允许普通民众做仲裁员。同时，为防止仲裁员偏袒医疗服务提供者，个别州禁止主要工作范围是代表医疗服务提供者的律师做仲裁员。就仲裁员选任的程序，一般允许当事人合意约定，但是，由于仲裁员对仲裁程序及结果的公平公正发挥着至关重要的作用，美国部分州规定了中立的第三方协助制度。根据该制度，首先由政府或法院指定的专门负责人从仲裁员名单中选出一定比例的候选人并将候选人名单给当事人。由当事人从候选人名单中划掉一定比例的人选并将剩余人选排序后返还给负责人，再由负责人从返还的名单中综合双方当事人的排序，确定最终的仲裁员名单。中立的第三方协助制度一方面考虑了当事人的意思自治，将当事人反对的候选人排除；另一方面由中立第三方最终确定仲裁员，避免了仲裁员偏袒一方或在当事人之间“和稀泥”的问题。
仲裁的优势之一即程序简便、用时短，美国医疗纠纷仲裁程序的规定特别注重这一点，在适用一般仲裁规定的基础上，特别给每一个环节设定了严格的时间限制。通常来讲，申请人需在45天内提供所有的医疗记录，120天内向被申请人披露专家及证人的相关资料；被申请人需在140天内向申请人披露专家及证人的相关资料；240天内，所有披露程序需全部完成；270天内，开始听证程序；听证结束后的14天内，仲裁庭需作出裁决。这样的规定，确保了仲裁高效优势的实现，同时避免了因时间过长或一方故意拖延而导致的程序不公正。
五、对美国医疗纠纷仲裁制度的评析
美国医疗纠纷仲裁是为应对医疗行业危机而产生的。尽管在联邦层面并没有对其进行统一规定，各州对其规定也不尽相同，但美国总体上允许通过仲裁解决医疗纠纷。就具体的制度设计而言，主要体现了三个特点。第一，充分尊重仲裁的本质及优势。尊重当事人自治的原则，以任意仲裁为主导模式；制定并细化仲裁庭组成、仲裁员选任及仲裁程序规则，在仲裁专业程度高、速度快等优势实现的同时，保证程序公平公正。第二，突出医疗纠纷仲裁的特殊性。肯定医疗服务合同以及医疗保险合同中仲裁协议的效力；仲裁庭组成中特别包括医疗行业专家，同时设立中立第三方协助制度。第三，鼓励当事人选择仲裁解决医疗纠纷。在医疗服务合同及医疗保险合同中引入仲裁条款，扩大医疗纠纷仲裁的适用。然而，美国的医疗纠纷仲裁制度中强制仲裁和撤销权的规定事实上限制了医疗纠纷仲裁的发展。尽管如此，美国医疗纠纷仲裁发展40多年来在缓解医疗行业危机方面发挥了重要的作用，是美国医疗纠纷解决机制中重要的组成部分。
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