【摘要】总结14例急性髂股静脉血栓形成患者应用流体血栓清除系统的护理要点．包括：运用修正的日内瓦评估量表对急性肺动脉栓塞形成进行风险评估，围术期水化疗法的精细管理与肾功能的保护，导管溶栓期间分级实施预防组织及脏器出血的护理，使用下肢周径测量器评价治疗及护理效果。本组10例治疗后静脉均恢复通畅，4例血栓清除效果不理想，进一步行导管溶栓术。
【关键词】静脉血栓形成,流体血栓清除系统,护理
下肢深静脉血栓形成是临床上常见的血液回流障碍性疾病，主要临床表现为患肢肿胀、疼痛及功能障碍。累及髂股静脉的中央型和混合型血栓发病急、症状重，如不及时进行有效的治疗和护理。血栓脱落将导致急性肺动脉栓塞增加死亡风险。后期并发下肢深静脉血栓后遗症．影响患者的生活质量．增加经济负担。目前常用的腔内治疗方法为置入溶栓导管至血栓部位．泵人溶栓药物以溶解血栓，此方法存在损伤血管瓣膜、卧床时间延长、自理能力受限、持续溶栓增加出血风险的弊端。流体血栓清除系统是近年来发展的腔内机械性导管抽吸血栓的方法，特别适合大血栓负荷的中央型下肢深静脉血栓形成、发病时间3d内、有溶栓禁忌的患者。此导管抽吸能力大，能有效清除血栓，在短时间内恢复静脉开放，最大限度保护静脉瓣膜功能，降低血栓后遗症的发生，减少出血的风险。但部分患者进行血栓清除后，出现血红蛋白尿、肾功能损伤甚至并发肾衰竭引。本研究回顾了我科应用流体血栓清除系统治疗急性髂股静脉血栓患者的护理经验，报告如下。
1临床资料
1．1一般资料
2015年6月一2017年5月在我科经下肢静脉彩超诊断为急性髂股静脉血栓形成的患者有14例，年龄44～73岁，发病时间<7d，其中男8例，女6例；既往患
脑出血3例，陈旧性脑梗死1例，高血压1例，糖尿病伴肾功能不全1例，心功能不全1例，骨肿瘤术后1例，髋关节置换术后2例，无明显诱因4例。本组均以患肢肿胀、皮温高、大腿及腹股沟区域疼痛急诊入院，人院Heir．0得患侧与健侧大腿周径差值为(5．17+2．65)cm．患侧与健侧小腿周径差值为(3．02+1．25)cm。
1．2治疗方法及结果
本组人院后，立即给予低分子肝素钠4000U皮下注射．完善术前准备，采用腹股沟区域局部麻醉，在数字减影血管造影下行预防性下腔静脉滤器置人术，压迫股静脉穿刺点后，患者由仰卧位改为俯卧位，给予患肢胭静脉穿刺，用造影定位血栓位置，应用流体血栓清除系统抽吸血栓，再次造影提示静脉通畅后，取出下腔静脉滤器。本组10例治疗后静脉均恢复通畅．继续给予抗凝治疗；4例血栓清除效果不理想．进一步行导管溶栓术，待D一二聚体降至正常后取出下腔静脉滤器。本组1例术前并发急性肺动脉栓塞，10例术后出现血红蛋白尿，1例出现肾功能损伤。本组术后继续口服利伐沙班20mg抗凝治疗，至出院后3个月．门诊复查均无新发血栓，平均住院日4．42d。
2护理
2．1急-性肺动脉栓塞形成的风险预测
急性肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症．50％。60％的下肢深静脉血栓患者会发生急性肺栓塞。其临床表现复杂多样．主要症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，可单独出现或同时出现，缺乏特异性。依据((2014急性肺栓塞诊断和管理指南）），使用修正的日内瓦评估量表，结合血浆D一二聚体检测值．综合评估患者肺栓塞发生的风险并给予相应的护理。该量表是目前临床上应用较广泛的预测肺栓塞的评分量表共7个条目，评分标准：提示低度可能肺栓塞，4～10分提示中度可能肺栓塞，10份提示高度可能肺栓塞。血浆D．二聚体是一种特异性纤溶过程标记物，为筛查肺栓塞极为敏感的指标，其在血浆中增高，说明体内存在高凝状态或继发性纤溶亢进，增高越多，提示肺栓塞发生的可能性越大且病隋越严重。本组8例日内瓦评分为7-1分，血浆D．二聚体为6．3～18．4mg／L：6例日内瓦评分>10分，血浆D．二聚体为17．7～23．6m∥L。本组入院后，立即抬高患肢300，嘱患者严格卧床休息，告知患者及家属制动的重要性及必要性，床头安插“绝对卧床”警示牌，患肢禁止行踝泵运动．禁止按摩、挤压患肢腓肠肌，减少栓子脱落的风险。对6例高度风险患者．床头摆放“肺栓塞高风险”警示牌，每4h监测患者的血压、心率、血氧饱和度、呼吸及意识变化，观察患者胸闷、呼吸困难、咯血、低血压、晕厥等症状，床边备好吸氧装置，保留静脉通路；对8例中度风险患者，床头摆放“肺栓塞中风险”警示牌．每12h监测生命体征1次。本组1例髋关节置换术后患者，急诊入院10min后出现大汗淋漓、胸闷、吸气时胸痛症状，血氧饱和度88％．血压95／58mmHg(1mmHg=0．133kPa)，心率115b#Jmin，呼吸297次/min，日内瓦评分15分，D．二聚体17．4mg／L，高度怀疑已发生急性肺栓塞，立即遵医嘱给予高浓度面罩吸氧，10L／rain，使用心电监护持续监测血压、。t5率、呼吸、血氧饱和度[1引，床旁备好简易呼吸器及急救药品．不随意搬动患者，电话联系设备科备好无创呼吸机，随时准备进行无创正压通气治疗，该患者高浓度面罩吸氧2h后，血氧饱和度升至96％，血压升至115／57mmHg，心率90次／min，呼吸23次／min，胸闷、胸痛症状缓解，立即送往手术室放置下腔静脉滤器。本组3例人院后出现胸闷症状，未出现低血压及休克，给予持续双鼻式吸氧5L／rain，血氧饱和度维持在93％～97％。本组均在入院12h内置入下腔静脉滤器，预防急性肺栓塞的发生。
2．2血红蛋白尿的护理
2．2．1水化疗法的管理
本组均留置尿管，在围手术期实施严格的水化疗法管理及尿液的碱化治疗。由于流体血栓清除系统是一种药物、机械相偶联的治疗器械，运用流体动力学伯努利原理，喷射溶栓药物，冲刷抽吸血栓，红细胞在负压作用下，更容易被破坏，分解出血红蛋白，血红蛋白自肾小球滤出，当超出肾小管的重吸收能力时即出现血红蛋白尿。水化疗法可提高肾脏血流灌注，防止肾小管内管型形成或冲刷已形成的管型，碱化尿液可防止酸性环境下血红蛋白沉积后阻塞肾小管，从而达到预防急性。肾功能损伤的目的。本组术前3。6h均使用微量泵静脉泵入0．9％氯化钠溶液，泵入速度为每小时1ml／kg(60—80ml／h)。术后24h内继续静脉泵人复方氯化钠溶液，泵人速度为每小时1．5ml／kg(90～120ml／h)。使用精密集尿袋准确记录每小时尿量，维持每小时尿量75。150m1．24h尿量维持在2500～3000ml。密切观察尿液颜色变化及微量泵的运转情况。术后每日静脉点滴5％碳酸氢钠溶液250ml以碱化尿液。本组1例并发急性肺栓塞，未进行术前水化治疗，但术后仍按上述方案实施；1例存在心功能不全病史，将水化治疗泵人速度调至50ml／}l，以预防心力衰竭。本组术后发生血红蛋白尿10例，尿液颜色呈浓茶色．立即加强心理疏导，告知患者尿液颜色发生变化是暂时的症状。其中1例老年男性患者在水化治疗结束后，尿液从浓茶色转为鲜红色，报告医生，询问该患者有前列腺增生病史，考虑置入尿管后尿道黏膜损伤引发血尿，指导患者增加每日饮水量1500。2000ml并加用盐酸坦索罗辛缓释胶囊0．2mg，17『欠／d，晚间口服，改善尿道、膀胱颈及前列腺部位的平滑肌功能，术后第3天血尿消失，拔除尿管。其他患者均在水化治疗后尿液颜色逐渐变淡，2d后血红蛋白尿消失，拔除尿管．本组出院前血红蛋白指标均正常。
2．2．2肾功能的保护
本组10例血红蛋白尿患者中有1例糖尿病伴肾功能不全，围术期动态监测血肌酐及尿素氮变化．了解肾功能损伤情况。人院后急查血肌酐107斗mol／L，尿素氮7．9rnmol／L，术后第2天复查肌酐上升至256Ixmol／L，较术前上升>50％，尿素氮10．2mmol／L，考虑肌酐和尿素氮的变化与糖尿病肾病病史、血红蛋白尿及术中使用造影剂有关，请肾科会诊后，遵医嘱给予低蛋白饮食减轻肾脏负担，复方仪酮酸片2．52g，餐时口服，3次／d，用餐时服用可促使充分吸收并转化为相应的氨基酸，从而减少尿素合成，该患者出院前肌酐和尿素氮趋于正常水平。
立即询价
